Эдуард Петрович Петренко
Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. Учебное пособие.

Аннотация 

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, подготовлено и составлено в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по стандарту ОПДФ‑16, квалификация «Лечебное дело» и с учебной программой по военной токсикологии, радиобиологии и медицинской защите. В основу учебного пособия положены и широко использованы материалы учебника «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита»/ Под ред. С.А. Куценко.– С.А. Куценко. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004., со строгим соблюдением авторских прав коллектива авторов учебника. Кроме того, в учебном пособии испоьзованы материалы учебных разработок Саратовского военно‑медицинского института по данной дисциплине.

Э.П. Петренко, А.С. Фукс.
Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита.
Учебное пособие

Занятие 1:
«Предмет и задачи военной токсикологии, радиологии и медицинской защиты»

Введение. 

Несмотря на то, что позитивные процессы постепенно завоевывают позиции на мировой арене, положение в мире остается сложным и непредсказуемым. Угроза развязывания вооруженных конфликтов с возможным применением современных средств поражения, в т.ч. оружия массового поражения сохраняется.
Бурное развития ядерной энергетики и химической промышленности во многих странах мира в последние годы сделало угрозу радиоактивного и химического заражения обширных территорий реальной не только в случае применения ядерного и химического оружия, но и в случае разрушения объектов ядерно‑топливного цикла и химической промышленности, находящихся в районе ведения боевых действий, обычным оружием или при их аварии в ходе промышленной эксплуатации. Это приведет к появлению новых категорий пораженных. В массовых масштабах возникнут специфические виды патологии, требующие специальных подходов при проведении профилактики и лечения. Существенно изменятся величина и структура санитарных потерь. Значительно увеличится число лиц с боевой терапевтической травмой, среди которых большую часть составят пораженные токсичными химикатами и ионизирующим излучением.
Поэтому врач должен глубоко знать военную токсикологию и радиологию. Понимать сущность патологических процессов, возникающих при действии БТХВ и ионизирующих излучений, уметь их распознавать. Эти знания должны послужить основой для практической деятельности врача при проведении им профилактических и лечебно‑эвакуационных мероприятий при организации медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Предмет и задачи военной токсикологии. 

Токсикология   – наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздействием на организм человека или животного ядовитых веществ.
Слово токсикология происходит от греческого «Токсикон» – яд и «логос» – учение; буквально оно означает учение о ядах.
Токсикология имеет многовековую историю. Она возникла вначале на основе наблюдений, в результате которых было установлено, что течение и исход болезни могут быть связаны с воздействием на организм веществ, извлеченных из некоторых растений или животных, а также веществ минерального происхождения.
Важные наблюдения о действии ядов позволили врачам древности направлять усилия на борьбу с отравлениями и на поиски противоядий. Так, труды Гиппократа (V‑IV века. до н.э.), Галена (II век н.э.), Ибн Сины (Авиценны) (Х‑ХI века н.э.) способствовали формированию представлений о действии ядов и противоядий, содержали попытки классификации ядовитых веществ.
Становление токсикологии как науки связано прежде всего с развитием экспериментальной медицины, с трудами Клода Бернара (1813‑1878), И.М. Сеченова (1828‑1905), И.П. Павлова (1849‑1936).
Клод Бернар ввел в медицину экспериментальный метод, позволивший воспроизводить отравление у животных.
Большое значение для развития экспериментальной токсикологии имели и труды профессора Военно‑медицинской академии Н.П. Кравкова (1865‑1924), в которых были предложены методы анализа действия ядовитых веществ.
Исторически токсикология сложилась в отдельную научную дисциплину на основе наблюдений за отравленными людьми, поэтому в медицине прежде всего развилась судебная токсикология . Эта первоначальная направленность токсикологии определялась тем, что необходимость токсикологических исследованиях особенно остро стояла перед смежными науками – судебной медициной и фармакологией. В ее становление большой вклад внесли профессора ВМедА А.П. Нелюбин, Д.П. Косоротов и Е.В. Пеликан.
Первое руководство по судебно‑медицинской химии, общей токсикологии или науке о ядах и противоядиях, изданное в 1851 г., принадлежит А.П. Нелюбину.
Начало ХХ века ознаменовалось стремительным развитием промышленности и первым массовым применением химических веществ в военных целях. Если задачи, выдвигаемые промышленностью, сводились прежде всего к предупреждению и лечению в основном хронических отравлений, то военная наука требовала ответа относительно предупреждения и лечения острых и исключительно тяжелых поражений.
Это привело к возникновению двух самостоятельных разделов – промышленной  и военной  токсикологии.
Большой вклад в развитие промышленной токсикологии внесен Н.В. Лазаревым (1898‑1974), в течение ряда лет возглавлявшим кафедру фармакологии ВмедА. Под его редакцией написан капитальный труд “Химически вредные вещества в промышленности” (1951). Широкое использование химии в сельском хозяйстве выдвинуло новые токсикологические аспекты, что привело к возникновению сельскохозяйственной  токсикологии. В последующие годы наметилась тенденция к выделению других направлений токсикологии применительно к условиям труда различных профессий (авиационная, корабельная, пищевая, коммунальная и т.д.).
В настоящее время перед токсикологией возникают новые вопросы из сферы экологии. Рассеивание в атмосфере и гидросфере химических отходов промышленности, выхлопных газов транспорта, ядохимикатов, количество которых ежегодно измеряется миллионами тонн, содержащих вещества с высокой активностью, мутагенным, тератогенным действием, представляет опасность для всего живущего на Земле и требует проведения защитных и профилактических мероприятий социального характера, направленных на охрану среды от вредного химического воздействия. Из всех разделов частной токсикологии наибольшее значение для подготовки военного врача имеет военная токсикология , которая выделилась в самостоятельную научную дисциплину, как было сказано ранее, в период первой мировой войны, когда химическое оружие было применено в массовых масштабах (итог – 1,3 млн. пораженных).
Идея химической войны не нова, но ее реализация оказалась возможной только в ХХ веке, что непосредственно связано с развитием материальной базы: химии, химической промышленности и военной техники.
Крупнейшие отечественные ученые, представители различных специальностей – Н.Д. Зелинский, А.А. Лихачев, Г.В. Хлопин и другие – стали пионерами в области военной токсикологии. Дальнейшее развитие токсикологии в нашей стране связано с такими именами, как, В.М. Карасик, Н.В. Лазарев, А.И. Черкес, Ю.В. Другов, А.А. Покровский, С.Н. Голиков, Н.Н. Савицкий, Е.В. Гембицкий, Н.В. Саватеев и др. Их перу принадлежат капитальные труды по общей и военной токсикологии, как, например: “Медико‑санитарные основы военно‑химического дела” (С.В. Аничков, А.А. Лихачев, Б.И. Предтеченский), “Руководство по токсикологии отравляющих веществ” (ред. А.И. Черкес), “Руководство по токсикологии отравляющих веществ” (ред. С.Н. Голиков), “Санитарно‑химическая защита” (ред. Ю.В. Другов), “Курс военной токсикологии” (ред. Б.Д. Ивановский), “Военная токсикология, радиология и медицинская защита” (ред. Н.В. Саватеев).
Основным предметом изучения военной токсикологии являются боевые токсичные химические вещества  (БТХВ)  .
К боевым токсичным химическим веществам относятся отравляющие вещества (ОВ)  и токсины , оказывающие поражающее действие на организм человека и животных, а также фитотоксиканты , которые могут применяться в военных целях для поражения различных видов растительности.
Отравляющие вещества (ОВ)   – химические соединения, обладающие определенными токсичными и физико‑химическими свойствами, обеспечивающими при их боевом применении поражение живой силы, а также заражение воздуха, обмундирования, вооружения, военной техники и местности.
Отравляющие вещества составляют основу химического оружия. Ими снаряжаются снаряды, мины, боевые части ракет, авиационные бомбы, выливные авиационные приборы, дымовые шашки, гранаты и другие химические боеприпасы и боевые приборы. Находясь в боевом состоянии, ОВ поражают организм, проникая через органы дыхания, кожные покровы и раны от осколков химических боеприпасов. Кроме того, поражения могут наступать в результате употребления зараженных продуктов питания и воды.
Токсинами   называют химические вещества белковой природы растительного, животного или микробного происхождения, обладающие высокой токсичностью и способные при их применении оказывать поражающее действие на организм человека и животных.
Часто в специальной литературе термин “токсин” недостаточно обоснованно распространяют на небелковые токсичные вещества природного происхождения (например: сакситокси, тетродотоксин и др.). Существенным отличием токсинов от ядов небелкового происхождения является их способность при попадании в организм человека проявлять антигенные свойства и вырабатывать в нем иммунитет, что несвойственно для природных ядов небелковой природы.
Токсины являются разновидностью БТХВ и используются в качестве действующего начала химического оружия.
Фитотоксиканты   (от греч. phyton – растение и toxikon – яд) – токсичные химические вещества (рецептуры) предназначенные для поражения различных видов растительности.
В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении блока НАТО состоят три основные рецептуры: “Оранжевая” (Orange), “Белая”(White) и “Синяя” (Blue).
Боеприпасы обычного вооружения без каких‑либо токсичных добавок также способны вызвать отравления людей токсичными компонентами взрывных газов. К ним относятся окись и двуокись углерода, нитрогазы.
Токсичные поражения возможны при взрыве боеприпасов объемного взрыва. Используемая в таких боеприпасах окись пропилена сама по себе вызывает тяжелые изменения в организме, сходные с поражением ипритом. При взрыве окиси пропилена на человека воздействует ударная волна, высокая температура, окись углерода и гипоксическая гипоксия. Комбинированные химические поражения возникающие при взрыве боеприпасов обычного вооружения, являются предметом изучения военной токсикологии.
Высокая степень развития химической промышленности, достигнутая в последние десятилетия, создает серьезную угрозу формирования химических очагов в случае аварии (разрушении) химических предприятий. Военная токсикология изучает и разрабатывает мероприятия по предупреждению и ликвидации опасности токсических поражений в химических очагах при разрушении (аварии) химически опасных объектов. При этом наибольшую опасность представляют летучие продукты, хранящиеся в больших емкостях под давлением: сжиженный хлор, аммиак и др.
Поддержание боеготовности всех видов Вооруженных сил требуют использования различных ядовитых технических жидкостей (ЯТЖ), ракетных топлив. Их действие на организм, разработка мер профилактики и оказания неотложной медицинской помощи при отравлениях ЯТЖ, КРТ находится в сфере интересов военной токсикологии. Таким образом основным предметом исследований в военной токсикологии в современных условиях является всестороннее изучение токсичности большого количества веществ, действие которых в военное время (потенциальные ОВ, новые ФАВ, диверсионные агенты, фитотоксиканты боевого применения, некоторые промышленные химикаты) и в процессе повседневной деятельности войск (военно‑профессиональные яды) может пагубно сказаться на боеспособности воинских коллективов.
Военная токсикология является важнейшей составной частью военной медицины. Свои общенаучные и прикладные задачи она решает, имея цели и методы, характерные для общей токсикологии, но в специфических условиях учебно‑боевой деятельности войск.

Задачи военной токсикологии: 
– установление важнейших физико‑химических свойств ядовитых веществ;
– определение зоны токсического действия изучаемого вещества (токсикометрия);
– раскрытие патогенеза, токсикодинамики и патохимических молекулярных реакций, которые лежат в основе механизмов токсического действия яда на организм;
– изучение клинической и патоморфологической картины острого и хронического отравления при различных путях поступления яда в организм;
– изыскание и разработка средств предупреждающих, ослабляющих или устраняющих поражающее действие ОВ (медицинских средств защиты) – основная задача военной токсикологии;
– изучение социально‑гигиенических аспектов загрязнения окружающей среды ОВ в химических очагах поражения, а также в химических очагах, образуемых при разрушениях (авариях) предприятий химической промышленности (экотоксикология).

В зависимости от объекта, на который воздействует ОВ, военная токсикология использует как методы клинической токсикологии при поражении ОВ человека, так и методы экспериментальной токсикологии, если процесс интоксикации изучается на животном.
Военная токсикология наряду с военной радиологией и эпидемиологией образуют научно‑теоретическую базу медицинской защиты. Поэтому военная токсикология как военно‑медицинская дисциплина находясь в тесной связи с такими дисциплинами, как ОТМС, ВПТ рассматривает и изучает вопросы организации медицинского обеспечения войск в условиях применения противником химического оружия.

Предмет и задачи военной радиологии. 

Радиобиология   – наука об излучениях (от латинского “радио” – излучаю). Термин медицинская радибиоология обозначает учение о действии ионизирующего излучения на организм человека. Медицинская радиология начала свое развитие с конца 19 и начала 20 столетия.
Последняя своему рождению обязана трем замечательным открытиям. Это открытие немецким физиком Вильгельмом Рентгеном (1895) новых, невидимых для глаз лучей, названных впоследствии его именем, открытие французским химиком Анри Беккерелем (1896) явления естественной радиоактивности урана и, наконец, открытие Марией Склодовской‑Кюри и Пьером Кюри (1998) новых элементов – радия и полония, которые испускают невидимые лучи, обладающие ионизирующим эффектом. До предложению Марии Кюри, это явление было названо радиоактивностью (от латинского radio – испускаю лучи).
Уже вскоре после открытия ионизирующего излучение было обнаружено, что оно обладает биологическим действием. Так, И.Р. Тарханов, В.И. Зарубин, М.Н. Жуковский и др. в своих работах отмечали, что интенсивное воздействие на организм рентгеновского и гамма‑излучения может приводить к выраженным кожным реакциям, раздражению глаз, выпадению волос, повреждению органов кроветворения, нарушению функции нервной системы и тяжелому общему поражению организма. Применение ионизирующего излучения в медицине без знания его вредоносных свойств дорого обошлось человечеству. Так, 1897 г. Удин, Бертелеми и Дарье сообщили о 48 случаях поражения кожи рентгеновскими лучами, а в 1902 г. Гудман смог собрать уже 172 случая. От последствий излучения умерли представители медицинской науки: русский рентгенолог С.В. Гольдберг, известный французский радиотерапевт И. Бергонье. Обнаружение вредоносного действия ионизирующего излучения на организм явилось причиной интенсивных исследований в этой области и разработки эффективных мер противорадиационной защиты. Характеризуя в целом развитие медицинской радиологии в нашей стране в период до 1945 г., следует сказать, что в это время она развивалась только применительно к задачам использования излучений в медицинской практике. Предметом радиологии были лучевые осложнения у больных, возникающие в результате проведения рентгеновских процедур, и лучевые заболевания персонала рентгеновских кабинетов. Этой цели были посвящены и все экспериментальные работы по радиобиологии.
Особенно интенсивно стали изучать радиационные поражения и одновременно разрабатывать проблему медицинской противорадиационной защиты в 1945 году после применения США ядерного оружия в японских городах Хиросима и Нагасаки.
Ядерные взрывы в Хиросиме и Нагасаки имели мощность 22 и 12 кт. Общее число жертв, относимых к категории безвозвратных потерь, составляло в Хиросиме – 45000, в Нагасаки – 22000 человек.
Число жертв, которые можно было бы отнести к категории санитарных потерь, составило в Хиросиме – 91000, в Нагасаки – 42000 человек. Приведенные цифры дают представление о том громадном объеме проводимых в данной ситуации медицинских мероприятий. Число случаев тяжелого лучевого поражения в Хиросиме составляло 24562. Общее же число зарегистрированных случаев лучевого поражения равнялось 37657.
Однако, если с травматическими повреждениями и ожогами военные врачи встречались на всех войнах, то поражения, вызванные ионизирующими излучениями, явились новым и специфическим видом поражения. Анализ безвозвратных потерь показал, что в 50% случаев причиной гибели пострадавших явились тяжелые ожоги, в 30% – лучевые поражения и в остальных 20% – механические травмы. Очень сильным было и психологическое действие ядерного взрыва.
В 1954 г. на атолле Бикини был произведен США термоядерный взрыв. Хотя взрыв был воздушным, в зону реакции, вследствие высокой мощности (15 мт), было вовлечено большое количество грунта и образовалось громадное радиоактивное облако. Выпадающими осадками было загрязнено примерно 15000 км? территории (акватории) по следу движения облака. Подверглись радиоактивному загрязнению 6 населенных островов Тихого океана.
Воздействию радиоактивных осадков подверглись в общей сложности 289 человек. Взрывы в Хиросиме, Нагасаки и на Бикини показали, что лучевые поражения – это своеобразный вид боевой травмы, которая может иметь массовый характер в условиях войны с применением ядерного оружия.
В связи с этим область радиобиологических исследований значительно расширилась. Объектом изучения военной радиологии становятся различные формы и виды радиационных поражений. Активно исследуются патогенез острой лучевой болезни и механизмы развития отдельных радиационных синдромов. Важным этапом в развитии военной радиологии явилось открытие в конце сороковых годов радиозащитного эффекта. Работы по изысканию эффективных и малотоксичных радиопротекторов были развернуты во многих лабораториях мира. В результате выполнения этих работ было обнаружено большое число достаточно эффективных радиопротекторов, имеющих различную химическую структуру.
Большая заслуга в изучении и лечении лучевых поражений принадлежит ведущим специалистам нашей страны в этой области: С.Н. Александрову, Г.Д. Байсоголову, П.Д. Горизонтову, Э.Я. Граевскому, Ю.Г. Григорьеву, А.Н. Гуськовой, И.И. Иванову, А.М. Кузину, Л.А. Ильину и др.
Результаты исследований этих и других авторов нашли отражение во многих монографиях и трудах конференций, в пособиях для врачей и студентов, среди которых следует назвать “Основы радиационной биологии” (ред. А.М. Кузин), “Лучевая болезнь человека” (А.И. Гуськова, Г.Д. Байсоголов), “Руководство по медицинским вопросам противорадиационной защиты” (ред. А.И. Бурназян), “Неотложная помощь при острых радиационных воздействиях” (ред. Л.А. Ильин).
Значительное число исследований в области медицинской радиологии было проведено в ВмедА под руководством и непосредственном участии А.А. Орбели, А.С. Мезжухина, А.И. Белянина, Е.В. Гембицкого, Г.И. Алексеева, Н.В. Бутомо, А.В. Попова и других.

Предметом  изучения военной радиологии является этиология, патогенез, диагностика и лечение различных видов боевых радиационных поражений, а также вопросы противорадиационной защиты и организации оказания медицинской помощи пораженным.
В своей практической деятельности военные радиологи, решая ряд специфических военно‑прикладных задач, широко используют достижения современной радиобиологии и медицинских наук и прежде всего – медицинской радиологии, которая в свою очередь сформировалась и развивается, базируясь на достижениях радиационной химии, биофизики ионизирующих излучений, радиационной биохимии, радиационной генетики и цитологии, радиационной иммунологии и патофизиологии лучевых травм.

Основными задачами военной радиологии являются: 
– разработка комплекса мероприятий по противорадиационной защите личного состава;
– изучение клиники и патогенеза различных видов боевых радиационных травм;
– изыскание средств медикаментозной защиты личного состава войск от лучевых поражений и средств, направленных на сохранение боеспособности личного состава, подвергшегося воздействию ионизирующих излучений;
– разработка средств и методов лечения острой лучевой болезни и комбинированных радиационных поражений.

Глубокое знание лучевой патологии и механизмов развития поражений позволяет патогенетически обосновать наиболее эффективное профилактические и лечебные мероприятия и правильно организовать оказание медицинской помощи пораженным.
Токсикология и медицинская радиология являются самостоятельными научными дисциплинами. Однако они имеют много общего.
Раздел токсикологии радиоактивных веществ в одинаковой степени относится к токсикологии и радиологии. Действительно, принципы поступления, распределения и выведения из организма радиоактивных веществ подчиняются тем же общим закономерностям, что и нерадиоактивных. Поэтому кинетические закономерности, выявление в опытах с радиоактивными веществами используют как в радиологии, так и в токсикологии.
Будучи частью военно‑медицинской науки, военная радиология в своих организационных основах опирается и неразрывно связана с развиваемой в наших Вооруженных Силах военно‑медицинской доктриной этапного лечения с эвакуацией по назначению.
Военные радиологи работают в тесном контакте с военно‑полевыми терапевтами, хирургами, а также со специалистами по организации и тактике медицинской службы и представителями военной гигиены. Эти специалисты принимают непосредственное участие в решении задач по организации и проведению медицинской сортировки, оказанию помощи и лечению пораженных на ЭМЭ, а также в разработке комплекса мероприятий по защите войск от поражающего действия ядерного оружия и противорадиационной защиты личного состава при пребывании его на радиоактивно зараженной местности.

Медико‑биологические и экологические последствия экстремальных химических и радиационных воздействий. 

В 1993 году была принята парижская “Конвенция о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия”. Конвенцию подписали более 150 государств, в их числе и Россия. В соответствии с Конвенцией изданы Указ Президента Российской Федерации “О подготовке Российской Федерации к выполнению международных обязательств в области химического разоружения” и Постановление Правительства РФ 1996 года № 305 “От утверждении Федеральной целевой программы уничтожения химического оружия”.
В соответствии с принятыми документами в ближайшие 10 лет предполагается уничтожить все запасы химического оружия.
Так, может быть, пришло время поставить точку в научных исследования в области военной токсикологии, прекратить преподавание учебной дисциплины?
Конвенция, безусловно, является большим шагом вперед в направлении избавления человечества от угрозы массового истребления.
Тем не менее, пока существует вероятность развития военных конфликтов, договорные акты едва ли смогут исключить возможность массовых поражений людей химическими веществами. Так, Конвенция пока не позволяет полностью исключить вероятность применения химического оружия. Оружие будет находится в распоряжении некоторых государств – участников еще в течение 10‑15 лет после вступления Конвенции в силу, пока не будут уничтожены все его запасы. Кроме того, им могут обладать государства, не присоединившиеся к Конвенции.
Не запрещенным является разработка и накопление оружия не смертельного действия (полицейские газы).
Наконец, Конвенция, запрещая разработку, производство, накопление и применение ОВ, умалчивает о фитотоксикантах – средствах борьбы с растительностью.
Однако основными причинами, побуждающими говорить о сохранении высокого уровня военно‑химической опасности, являются достижения современной химии в области органического синтеза, беспрецедентный рост масштабов химического производства в мирных целях, огромное разнообразие синтезированных и вновь синтезируемых веществ, многие из которых обладают высокой токсичностью.
Количество изученных физиологически активных веществ (ФАВ), свойства которых позволяют рассматривать их как потенциальные средства ведения химической войны, составляют не один десяток. И этот список будет расти даже в том случае, если в соответствии с Конвенцией будут полностью запрещены работы по поиску новых активных токсикантов.
Поэтому химическое разоружение ни в одной стране пока не привело к сокращению работ в области противохимической защиты (ПХЗ).
В последнее время к угрозе применения химических веществ в военных конфликтах добавляются проблемы химической опасности в мирное время. Непрерывно растет вероятность аварий на химически опасных объектах, увеличивается возможность терроризма с применением БТХВ, возникает, а в отдельных регионах порой принимает катастрофические масштабы загрязнение окружающей среды.
В РФ за 1985‑1991 гг. произошло более 250 катастроф со СДЯВ (1/3 всех техногенных аварий), в которых погибло 105 человек, более 2 тысяч получили поражения.
В 1994 году в РФ произошло более 75 крупных химически опасных аварий, при которых пострадало более 250 человек, из них 40 погибли (Шевченко А., 1995).
В 1998 г. возникли 91 ЧС выбросом (угрозой выброса) СДЯВ (в 1997 г. – 96). В них пострадали 93 человека, из них 10 погибли. Химические аварии составляют не менее трети от числа всех техногенных чрезвычайных ситуаций. Отравления населения возникают за счет действия 25‑27 наиболее распространенных ТХВ: аммиак – 25% от всех поражений; хлор – 20%; кислоты – до 15%; ртуть и ее производные, фенолы – 5‑7%; другие СДЯВ – 1‑2%.
На конференции в Рио‑де‑Жанейро, проводившейся под эгидой ООН летом 1992 года, было признано: на Земле сложилась чрезвычайная ситуация – на лицо экологический кризис. ТХВ попавшие на поверхность земли и в водоемы усваиваются растениями и по пищевым цепочкам достигают человека.
Так, например, если в водоеме концентрация ДДТ составляет всего 0,01 мг/л, то в растительности водоема его содержание достигает 1,5 мг/кг, в мясе рыбы до 2 мг/кг; при содержании его в траве 0,02‑0,5 мг/кг; содержание ДДТ в молоке достигает до 2 мг/кг, а в сыре – 3 мг/кг. Глобальной проблемой стали кислотные дожди и кислотные туманы. Термин “кислотные дожди” впервые ввел Смит в 1972 году при описании загрязнения атмосферного воздуха в Манчестере. Особый интерес к изучению этого вопроса возник в последние десятилетия в связи с закислением пресных водоемов и уменьшением популяции рыб, а также в связи с неблагоприятным влиянием кислотных дождей на леса, поля и строения. Основной причиной кислотных дождей являются выбросы в атмосферу двуокиси серы (SO2) и двуокиси азота (NO2). Кислотные туманы по своей природе близки к кислотным дождям. Это – аэрозоли состоящие из неорганических кислот (H2SO4, HNO3, HCl) и сульфитов образующихся в атмосфере при взаимодействии двуокиси серы (SO2) с капельками воды. Медицинские исследования показывают, что загрязнение атмосферного воздуха КТ стали одной из ведущих причин в механизме развития респираторных заболеваний, бронхитов, бронхиальной астмы, злокачественных новообразований дыхательной системы.
Примером острого специфического действия может служить развитие приступов бронхиальной астмы при выбросах нефтеперерабатывающих заводов, загрязнении воздуха продуктами микробиологической промышленности, белково‑витаминных заводов, обильного сезонного сжигания мусора в городах, выбросы сернистого газа.
В результате аварий на предприятиях ядерной энергетики в атмосферу выбрасывается значительное количество радионуклидов, представляющих существенную опасность для здоровья человека. Так при аварии в 1957 году в г. Каштыме Челябинской области в воздух на высоту 1 км было выброшено до 8 т ПЯД. Общая площадь загрязнения территории РВ составила более 15 000 км?.
В результате аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году суммарный выброс ПЯД и ядерного топлива превысил Челябинский более чем в 25 раз, а площадь загрязнения территории во многие десятки раз.
Наиболее токсичные радионуклиды, имея сходство с рядом химических элементов, накапливаются в тканях и органах, приводя к нарушению их функций. Так стронций, подобно кальцию, накапливается в костной ткани, фиксируется в ней и крайне трудно удаляется из организма. Радиоактивный цезий‑137, подобно калию, и в отличие от стронция, равномерно распределяется в тканях организма. Наибольшая концентрация его наблюдается в мышцах, в том числе и в миокарде. Йод‑131 концентрируется в щитовидной железе, плутоний‑239 – в костях и суставах.
О поражениях ликвидаторов аварии на ЧАЭС докладывал профессор Шевченко Ю.Л. (1996): “Сейчас можно считать установленным, что характер развивающейся патологии связан с внутренним радиоактивным заражением радиоактивным йодом, стронцием, цезием, плутонием, бета‑поражением верхних дыхательных путей. Прежде всего наблюдаются заболевания щитовидной железы, изменения в костях, суставах, бронхах и легких, развивается вторичный иммунодефицит, умеренные гематологические сдвиги рецидивирующего характера в отдаленном периоде».
В государственных докладах о состоянии здоровья населения РФ в 1995 и 1996 годах отмечаются значительные медицинские последствия у участников ликвидации последствий аварии в 1986‑1987 гг., у них зарегистрировано двукратное увеличение заболеваемости лейкозами, пятикратное (для ликвидаторов 1986 г.) увеличение заболеваемости раком щитовидной железы. Частота заболеваний эндокринной системы увеличилась в 9 раз, крови и кроветворных органов – более чем в 3 раза, психических расстройств в 4 раза, болезней системы кровообращения и пищеварения – в 2,5 раза. Показатель инвалидизации выше общероссийского в 3,7 раза.
Все вместе – химические и радиационные загрязнения атмосферы, вод, земли, вырубка лесов оставляет все меньше и меньше места для жизни животных. Статистика такова: если в начале века исчезал 1 вид животных за год, то сейчас 1 вид исчезает ежедневно. И этот процесс ускоряется, усиливая вредное влияние и на здоровье человека.
Важнейшей проблемой экологии на сегодня является создание “чистых” технологий по утилизации отходов ТХВ и РВ, очистке почв, водоемов, воздуха. Только на объектах МО РФ ежегодно образуется около 10 млн. тонн бытовых и 850 тыс. тонн производственных твердых отходов.
На объектах ВМФ ежегодно образуется по 18‑20 тыс. м? жидких РАО и до 6 тыс. тонн твердых РАО; из боевого состава флота выведено около 150 АПЛ, утилизировано в настоящее время только 15 ядерных реакторов.
За предстоящие 10 лет на арсеналах МО РФ необходимо уничтожить 42,5 тыс. тонн различных ОВ.
Таким образом, в настоящее время Вооруженные Силы, как и страна в целом сталкиваются с проблемой неуклонного роста радиационной и химической опасности, обусловленной стремительной химизацией общества и ростом числа ЯЭУ.
Важнейший элемент обеспечения радиационной и химической безопасности армии и флота – медицинские мероприятия по сохранению жизни, здоровья и военно‑профессиональной работоспособности личного состава в условиях действия экологических, профессиональных (в мирное время) и поражающих (в военное время) факторов радиационной и химической природы. Очевидно, что обеспечение радиационной и химической безопасности личного состава Вооруженных Сил возможно только на пути проведения глубоких научных исследований, основой которых должны стать фундаментальные науки. И этими фундаментальными науками являются военная токсикология и радиология.

Заключение 

Таким образом, военная токсикология и радиология объективно превращаются в разделы наук, в рамках которых должны решаться фундаментальные и прикладные задачи, совершенствование системы медицинского обеспечения радиационной и химической безопасности личного состава армии и флота в мирное и военное время.

Занятие 2:
«Поражающее действие боевых технических химических веществ (БТХВ) и технических химических веществ (ТХВ) на организм человека, медико‑тактическая характеристика очагов химического поражения»

Введение. 

История сохранила немало примеров использования ядов с военными целями. Однако только в начале ХХ века химическая промышленность развитых государств оказалась способной производить ОВ в громадных количествах, что дало возможность использовать их в первую мировую войну. Всего в годы первой мировой войны было применено 130 000 тонн боевых ОВ, которые вызвали поражение около 1,3 млн. человек, из них более 100 тыс. погибли.
В 1925 году на Международной конвенции в Женеве был подписан протокол, запрещающий применение отравляющих веществ. Однако, несмотря на Женевский протокол, продолжалось накопление и применение ОВ в различных регионах, создавались новые виды ОВ и их рецептуры. Поэтому, даже при отсутствии военного противоборства между Россией и блоком НАТО и развитием позитивных процессов на мировой арене, положение остается сложным и непредсказуемым.
В настоящее время Вооруженные Силы как и страна в целом, сталкиваются с проблемой неуклонного роста химической опасности, обусловленной стремительной химизацией общества. Это сопровождается появлением высокотоксичных веществ, обладающих широким разнообразием спектров физиологической активности, внедрением во все сферы человеческой деятельности и быт огромного количества все новых химических соединений, накоплением токсикантов в окружающей среде.
Развитие химической промышленности во многих странах мира сделало угрозу химического заражения территорий реальной не только в случае применения химического оружия, но и случае разрушения объектов химической промышленности, находившихся в районе ведения боевых действий, обычным оружием или при их аварии в ходе промышленной эксплуатации.
Применение в вооруженном конфликте химического оружия приведет к появлению новых категорий пораженных. Существенно изменятся величина и структура санитарных потерь. Значительно увеличится число лиц с боевой терапевтической патологией, среди которых значительную часть составят пораженные ОВ.
Поэтому, в современных условиях, военные врачи должны хорошо знать военную токсикологию, токсикологию промышленных химических веществ, понимать сущность патологических процессов, возникающих при действии ОВ и ТХВ, уметь их распознавать. Эти знания необходимы для практической деятельности врача при проведении им профилактических и лечебно‑эвакуационных мероприятий при организации медицинской помощи на ЭМЭ.

1.1. Общая характеристика факторов, определяющих поражающее действие боевых ОВ и ТХВ при разрушении химических предприятий. 

Химическое оружие (ХО)   – один из видов оружия массового поражения, поражающее действие которого основано на использовании боевых токсичных химических веществ (БТХВ).
К боевым токсичным химическим веществам относятся отравляющие вещества (ОВ)  и токсины , оказывающие поражающее действие на организм человека и животных, а также фитотоксиканты , которые могут применяться в военных целях для поражения различных видов растительности.
По взглядам военных специалистов НАТО, химическое оружие предназначается для поражения живой силы противника, снижения ее боеспособности, а также для затруднения (дезорганизации) боевой деятельности войск и объектов тыла.
Фитотоксиканты предназначаются для уничтожения злаковых и других видов сельскохозяйственной растительности в целях лишения противника продовольственной базы и подрыва военно‑экономического потенциала, а также для снижения маскирующей способности древесно‑кустарниковой растительности.
Химическое оружие в массовых масштабах применялось в первую мировую войну. Первыми применили ОВ немецкие войска 22 апреля 1915 года против англо‑французских войск (хлор), в результате чего было поражено 15 000 человек, из них 6 000 смертельно. 31 мая 1915 года хлор был применен против русских войск, поразив свыше 9 000 человек, из них 40% смертельно. В первом случае на фронте 6 км было выпущено 180 тонн хлора, во втором случае – на фронте 12 км 264 тонны хлора. С тех пор боевыми отравляющими веществами стали называть специально синтезированные токсичные соединения, предназначенные для поражения людей, животных и растительности.
В течение первой мировой войны воюющими сторонами было испытано несколько десятков ОВ, среди них хлор, хлорпикрин, бромистый бензол, фосген, дифосген, синильная кислота, иприт, дифенилхлорарсин и др. причем наибольшее количество потерь приходится на долю иприта, примерно половина всех потерь. Такая высокая боевая эффективность иприта связана с тем, что он воздействует не только на органы дыхания, но и через кожу.
Всего за годы первой мировой войны (1914‑1918) было произведено около 180 000 тонн различных ОВ, из которых 125 000 тонн использовались на полях сражений.
Общее количество пораженных от ХО оценивается в 1 300 000 человек.
В тридцатые годы в фашисткой Германии были получены новые высокотоксичные ОВ – фосфорорганические соединения: табун (1936), зарин (1938), зоман (1944). В пятидесятых годах в США были созданы самые токсичные ОВ, получившие название Ви‑газы.
Более поздний период развития ХО характеризуется появлением ОВ психотомиметического действия (Би‑зет), гербицидов, применяемых с военной целью.
В течение многих лет (1964‑1971 гг.) американские войска в больших масштабах применяли химическое оружие в войне против Вьетнама и других государств Индокитая. Только во Вьетнаме было израсходовано свыше 100 000 тонн химических веществ. От них пострадали около 2 млн. человек, химическими веществами была уничтожена растительность на 360 тыс. га обрабатываемых земель и около 0,5 млн. га леса.
С февраля 1982 года США приступили к широкомасштабному производству бинарных систем. Это такие химические боеприпасы, которые снаряжены исходными продуктами для синтеза ОВ. В момент боевого применения они вступают в контакт друг с другом, образуя ОВ. Например, в бинарном снаряде ОВ зарин может синтезироваться из малотоксичных продуктов: дихлорного ангидрида метилфосфоновой кислоты и раствора фтористого натрия в изопропиловом спирте.

1.2. Средства доставки отравляющих веществ. 

Основу химического оружия составляют боевые ОВ. К средствам доставки ОВ относятся химические боеприпасы, носители химических боеприпасов и системы по управлению доставкой химических боеприпасов к цели.
К химическим боеприпасам относятся снаряды и мины, авиационные химические бомбы, авиационные химические кассеты, химические боевые части ракет, химические фугасы, химические шашки, гранаты и патроны. Кроме того в США существуют специальные химические боевые приборы многократного пользования – выливные авиационные приборы (ВАП) и механические генераторы аэрозолей ОВ. Американские специалисты считают бинарные боеприпасы перспективными и планируют расширять их производство, хотя они имеют и недостатки: нельзя вести стрельбу на короткие дистанции, вследствие необходимости времени для реакции между компонентами, несколько меньше поражаемые площади.

1.3. Принципы и задачи применения ХО. 

Наиболее важными принципами применения ХО является внезапность нападения и массированность химических ударов. Внезапность достигается: тайной замысла командования на применение ОВ, скрытностью подготовки к его применению, скрытием от противника средств применения, выбором времени применения.
Массированность достигается сосредоточением большей части сил и средств для нанесения химических ударов на главных направлениях и по более важным районам и объектам и в решающий момент боя.
Применение ХО предусматривает решение следующих задач: поражение или изнурение живой силы; заражение ОВ местности и объектов с целью затруднения маневра и других видов боевой деятельности войск противника, дезорганизация работы тыла.
Это влияет на деятельность медицинской службы. Во‑первых, будут возникать очаги массовых санитарных потерь. Во‑вторых, очаги могут возникать одномоментно в разных районах: в боевых порядках, в тыловых частях и т.п. Все это требует четкого маневра и создание резерва сил и средств медицинской службы.

1.4. Боевые свойства химического оружия, очаг химического заражения. 

К числу боевых свойств и специфических особенностей химического оружия относятся:
– высокая токсичность ОВ и токсинов, позволяющая в крайне малых дозах вызывать тяжелые и смертельные поражения;
– биохимический механизм поражающего действия БТХВ на живой организм;
– способность ОВ и токсинов проникать в вооружение и военную технику, здания, сооружения и поражать находящуюся там незащищенную живую силу;
– длительность действия в виду способности БТХВ сохранять определенное время свои поражающие свойства на местности, вооружении, военной технике и в атмосфере;
– трудность своевременного обнаружения факта применения противником БТХВ и установление его типа;
– возможность управления характером и степенью поражения живой силы;
– необходимость использования для защиты от поражения (заражения) и ликвидации последствий применения химического оружия разнообразного комплекса специальных средств химической разведки, индивидуальной и коллективной защиты, дегазации, санитарной обработки, антидотов и др.

Указанные свойства и особенности химического оружия, возможные большие масштабы и тяжелые последствия его применения, а также морально‑психологический эффект воздействия на людей и другие признаки характеризуют химическое оружие как один из видов оружия массового поражения.
Поражающими факторами химического оружия являются различные виды боевого состояния БТХВ.
Боевое состояние ОВ   – такое состояние вещества, в котором оно применяется на поле боя с целью достижения максимального эффекта в поражении живой силы. Виды боевых состояний ОВ определяются главным образом размерами частиц раздробленного ОВ: пар, аэрозоль, капли.
Пар образуется молекулами или атомами вещества (газообразное состояние).
Аэрозоли представляют собой дисперсные гетерогенные (неоднородные) системы, состоящие из взвешенных в воздухе твердых или жидких частиц ОВ. Частицы вещества размером 10^(‑6) – 10^(‑3) см образуют тонкодисперсные, практически не оседающие аэрозоли; частицы размером 10^(‑2) образуют грубодисперсные аэрозоли, и поэтому в поле тяготения они относительно быстро оседают на различные поверхности.
Капли – более крупные частицы размером 0,5 – 1,0^(‑1) см и выше, которые оседают (падают на поверхности) быстро.
Перевод в боевое состояние БТХВ осуществляется при выбросе (выливании) его из химического боеприпаса (боевого прибора).
БТХВ с состоянии пара и тонкодисперсного аэрозоля заражают воздух и поражают живую силу через органы дыхания (ингаляционные поражения). Количественной характеристикой степени заражения воздуха является концентрация С (мг/л, г/м?), измеряемая массой БТХВ, содержащейся в единице объема зараженного воздуха.
БТХВ в виде грубодисперсного аэрозоля или капель заражают местность, вооружение, боевую технику, обмундирование, средства защиты, водоемы и способны поражать незащищенную живую силу как в момент оседания частиц на поверхность тела человека (кожно‑резорбтивные поражения), так и после их оседания, вследствие испарения с зараженной поверхности (ингаляционные поражения) или в результате контактов живой силы с зараженными поверхностями (контактные кожно‑резорбтивные поражения). Поражения живой силы в результате непосредственного оседания частиц на человека могут быть названы первичными, а поражения после оседания частиц в результате контакта с зараженной поверхностью – вторичными. Степень заражения поверхности характеризуется плотностью заражения  Qm (мг/м?, г/м?), измеряемой массой БТХВ, находящейся на единице площади зараженной поверхности.
Поражения живой силы возможны также при употреблении зараженных продуктов питания и воды (алиментарные поражения). Количественный характеристикой заражения источников воды является концентрация БТХВ в воде С (мг/м?, г/м?), измеряемая массой вещества, содержащейся в единице объема воды.
В случае применения противником химического оружия создается очаг химического заражения  , под которым понимается территория с находящимися на ней личным составом, боевой техникой, транспортом и другими объектами, подвергшаяся воздействию химического оружия в результате которого возникли или могут возникнуть поражения людей и животных. Размеры и характер очага зависят от физико‑химических и токсических свойств ОВ, средств и способов их применения, метеорологических условий и рельефа местности.
Очаг химического заражения определяется зоной химического заражения (ЗХЗ)   – площадью, в пределах которой существует опасность поражения не защищенного личного состава в результате воздействия ХО, и включает в себя район применения химического оружия и зону распространения БТХВ.
Местность в районе применения, как правило, подвергается воздействию капельно‑жидких ОВ в виде моросей и туманов.
Поэтому этот район представляет наибольшую опасность для личного состава войск.
Зона зараженного воздуха может распространяться на 20‑40 км. Зараженный воздух образуется за счет освобождения паров и газов при взрыве химического боеприпаса (первичное токсическое облако). Часть ОВ оседает на землю и все объекты в капельно‑жидком виде, затем постепенно испаряется, создавая вторичное облако зараженного воздуха.
На поражающую способность ОВ и общую химическую обстановку существенное влияние оказывают метеорологические и топографические условия местности, степень защищенности личного состава.
ХО может применяться противником в любое время года и в любую погоду. Однако метеорологические условия влияют на его эффективность. От температуры воздуха и скорости ветра зависит скорость испарения и стойкость ОВ. Сильный ветер и дождь приводит к быстрому рассеиванию ОВ и очищению атмосферы, и действие их ослабляется. Однако и безветрие препятствует распространению зараженного воздуха и ограничивает поражающий эффект ХО районом его применения. Благоприятным для химического нападения является ветер в приземных слоях атмосферы со скоростью 2‑4 м/с.
Высокая температура внешней среды увеличивает летучесть и степень ингаляционной опасности. Снижение температуры повышает стойкость ОВ во внешней среде, что способствует сохранению капель ОВ и заражению кожных покровов.
Глубина распространения   облака заражения зависит от вертикальной устойчивости атмосферы: инверсия, изотермия, конвекция.
Инверсия   – когда нижние приземные слои воздуха холоднее и тяжелее верхних. При этом наблюдаются нисходящие потоки воздуха, облако зараженной атмосферы распространяется в токсических концентрациях на дальние расстояния (до 20‑40 км). Такое состояние бывает ночью или в ясные зимние дни.
Изотермия   – когда температура воздуха на высоте до 20‑30 м от земли примерно одинакова, поэтому нет вертикального перемещения его, облако зараженного воздуха распространяется ветром до 10‑12 км. Такое состояние бывает в утренние и вечерние часы и пасмурные дни.
Конвенция   – когда более теплые и легкие нижние слои воздуха поднимаются вверх, вызывая сильное рассеивание паров и аэрозолей ОВ, вследствие чего облако зараженного воздуха распространяется на расстояние до 3‑4 км. Такое состояние бывает в ясные летние дни.
В боевых условиях наибольшая активность ХО может быть ночью, вечером или ранним утром.
И, наконец, определим понятия летучести и стойкости.
Летучесть ОВ   – способность их переходить в парообразное состояние. Количественной характеристикой этой способности является максимальная концентрация паров ОВ. Чем ниже летучесть данного ОВ, тем дольше сохраняется его поражающее действие на зараженных поверхностях. Она обозначается символом С20о и измеряется в мг/л.
Стойкость ОВ   – это максимальное время, в течение которого ОВ заражает район местности, акватории или воздушное пространство. Время стойкости определяется физическими свойствами ОВ, метеорологическими условиями и видом средств доставки.
Стойкие ОВ сохраняются на местности при средних метеорологических условиях более 1 часа. Они имеют температуру кипения выше +140°С. К ним относятся ви‑газы, иприты, люизит, зоман, CS, CR.
Нестойкие ОВ заражают местность до 1 часа, как правило на 10‑30 мин. К ним относятся синильная кислота, хлорциан, фосген, дифосген, адамсит, хлорацетофенон, BZ. Зарин имеет температуру кипения +151°С и стойкость 4 часа. Поэтому он занимает промежуточное положение между стойкими и нестойкими ОВ.
Растительный покров (лес, кустарник, густая трава), овраги, лощины, увеличивают стойкость ОВ, уменьшают глубину распространения облака зараженного воздуха.
Лесные массивы, горные возвышенности препятствуют распространению токсического облака. Однако по наружному периметру леса создаются зоны высокой концентрации ОВ.
Современные войска обеспечены индивидуальными и коллективными средствами защиты. Однако даже при отсутствии внезапности химического нападения могут возникнуть потери за счет плохой подгонки войсковых средств защиты и при отсутствии навыков применения медицинских средств защиты.

1.5. Влияние физико‑химических и токсических свойств БТХВ и ТХВ на характер их проникновения в организм в очагах химического заражения. 

В очагах химического заражения основными формами проникновения ОВ в организм являются ингаляция и резорбция через кожные покровы. При употреблении пищевых продуктов и воды, зараженных ОВ, поражение возникает пероральным путем. Проникновение ОВ возможно также через слизистые глаз, раневые поверхности.
На проникновение ОВ в организм влияет агрегатное состояние ОВ, сорбируемость их различными материалами, растворимость в воде и жирах, летучесть, устойчивость к гидролизу, плотность вещества, температура плавления.
По агрегатному состоянию  ОВ в обычных условиях представляет собой жидкость, газ или твердое вещество. Некоторые ОВ – хлорциан и фосген – являясь газами, сжижаются и в химических боеприпасах находятся в виде жидкости.
Хорошая растворимость  ОВ в воде может привести к сильному заражению водоисточников, в результате чего использование воды для питья и технических целей будет затруднено или полностью исключено. ОВ, растворимые в жирах, хорошо проникают через кожные покровы.
Гидролиз ОВ  – разложение ОВ водой.
Устойчивость ОВ к гидролизу является важнейшим фактором, определяющим условия хранения ОВ, состояние их в воздухе и на местности.
Чем меньше ОВ подвержено гидролитическому разложению , тем положительнее его поражающее действие после применения. В полевых условиях гидролизу ОВ способствует дождь, вода, почвы, роса. Значительная часть известных ОВ достаточно устойчива к гидролизу.
Температура кипения и плавления ОВ  – характеристики физический свойств ОВ, на основании которых оценивается возможность применения противником данного ОВ и в каком боевом состоянии, а также продолжительность его поражающего действия.
Температура кипения позволяет судить о летучести и стойкости его на местности. Чем выше температура кипения, тем медленнее испаряется ОВ и выше его стойкость.
И, наконец, на поражение личного состава в очаге химического заражения существенное влияние оказывает токсичность ОВ . Токсичность ОВ – способность ОВ оказывать поражающее действие на организм. Важно количественно оценить токсичность того или иного ОВ, для этой цели существует токсическая доза.
Токсодоза   – количественная характеристика токсичности ОВ, соответствующая определенному эффекту поражения. При ингаляционных поражениях она определяется концентрацией паров или аэрозолей в воздухе, выражаемой в мг/л в воздухе, и экспозицией, т.е. временем вдыхания зараженного воздуха.
При кожно‑резорбтивных поражениях она равна массе жидкого ОВ, вызывающей при попадании на кожу определенный эффект поражения.
В военной токсикологии приняты следующие категории токсических доз (Д) и концентрацией (С) паров и аэрозолей ОВ:
– максимально допустимые, безвредные концентрации и дозы;
– минимально действующие (пороговые) концентрации и дозы, которые вызывают начальные, легкие симптомы поражения и снижение боеспособности или работоспособности человека;
– средневыводящие дозы и концентрации, вызывающие потерю боеспособности у 50% людей – IД50 – IС50;
– среднесмертельные концентрации (LCt50) и дозы (LD50), вызывающие летальный исход у 50% пораженных;
– абсолютно‑смертельные концентрации (LCt100) и дозы (LD50), вызывающие летальный исход у 100% пораженных.
Ингаляционные токсические дозы измеряются в граммах в мин (с) на кубический метр (г·мин/м?, мг·мин/л?).
Кожно‑резорбтивная токсичность – в мг/человек, мг/кг.

1.6. Характер развития поражений боевыми ОВ в очагах химического заражения. 

Поражение ОВ – это сложный процесс взаимодействия токсического агента и организма.
Яды в силу своих физико‑химических свойств и других характеристик могут оказать местное, рефлекторное или резорбтивное действие.
Возникновение поражения на месте контакта с ОВ может наблюдаться при попадании на кожу, слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта (ОВ кожно‑нарывного и раздражающего действия).
Однако они не только повреждают ткань в месте контакта, но и всасываются, распространяясь по всему организму (резорбтивное действие) или раздражают чувствительные нервные окончания (рефлекторное действие).
ОВ с раздражающим действием (раздражающие и слезоточивые ОВ, удушающие ОВ и др.) влияют на хеморецепторы, откуда идет влияние на активность дыхательного центра, сердечно‑сосудистую деятельность, кровь, железы внутренней секреции. Отсюда ответные реакции в виде чихания, кашля, слезотечения, рвоты, изменения ВАД, пульса, дыхания вплоть до остановки.
Большинство ОВ оказывают резорбтивное действие. Наиболее часто вследствие резорбции нарушаются функции центральной нервной системы, дыхания и кровообращения, кроветворения, пищеварения, выделения, обмена, обмена веществ в организме.
Однако в условиях целостного организма местное и резорбтивное действие взаимообусловлены. Это пример диалектической взаимосвязи общего и локального действия.
Крайней степенью клиники резорбтивного действия является токсическая кома, судороги, отек легких, острая миокардиодистрофия, гепатонефротический синдром острой недостаточностью этих органов.
При среднелетальных и абсолютно смертельных дозах ОВ развивается токсический шок.
В течении поражения ОВ токсикологи‑клиницисты выделяют две фазы – токсикогенную (наличие ОВ в организме) и соматогенную (соматические нарушения, остающиеся после разрушения или удаления ОВ из организма).

Классификация боевых ОВ и ТХВ. 
Медико‑тактическая характеристика очагов химического поражения. 

Существует много классификаций ОВ, в основу которых положены разные принципы: тактический, клинический, паталогоанатомический, патофизиологический, патохимический и др.
В практической работе наиболее широко используют классификации с учетом тактического и клинического принципов.

2.1. Тактические классификации ОВ и очагов химического поражения. 

Различают классификации ОВ по табельности, по характеру потерь, по стойкости и быстроте действия ОВ.

Классификация по табельности.  
ОВ, которые производятся в больших количествах и состоят на вооружении, называются табельными. К ним относятся ви‑газы, зарин, перегнанный иприт, би‑зет, Си‑эс, Си‑ар. Другие ОВ в данное время не производятся, но при необходимости могут быть изготовлены в достаточном количестве или накоплены большие запасы и могут быть использованы в качестве резервных ОВ. К этой группе в США относятся синильная кислота, фосген, азотистый иприт, хлорацетофенон, адамсит.

Классификация по характеру поражающего действия.  
Смертельные ОВ : ви‑газы, зоман, зарин, иприты, люизит, синильная кислота, хлорциан, фосген, дифосген.
Временно выводящие живую силу из строя : Би‑зет, адамсит, хлорацетофенон, Си‑эс, Си‑ар. В отдельных случаях они могут приводить к летальным исходам.

Классификация ОВ по стойкости.  
Стойкие ОВ  – сохраняют свое поражающее действие в течение нескольких часов и суток: ви‑газы, зоман, перегнанный иприт, азотистый иприт, люизит. Стойкие очаги химического поражения выгодно создавать обороняющейся стороне.
Нестойкие ОВ  – поражающее действие сохраняется несколько десятков минут после их применения. К ним относятся фосген, дифосген, синильная кислота, хлорциан, BZ.
Зарин по стойкости занимает промежуточное положение. Однако по американским данным, зарин является главным ОВ, пригодным для наступательных боевых действий.

Классификация по быстроте наступления поражающего действия. 
Быстродействующие ОВ  – не имеют скрытого периода действия, за несколько минут приводят к смертельному исходу или к утрате боеспособности в результате временного поражения: зарин, зоман, синильная кислота, хлорциан, Си‑Эс, Си‑Ар.
Медленнодействующие ОВ  – обладают периодом скрытого действия и приводят к поражению по истечении 1 часа: ви‑газы, перегнанный иприт, фосген, BZ

2.2. Клиническая (токсикологическая) классификация ОВ. 

Клиническая классификация разделяет яды по характеру их токсического действия на организм. При этом различают следующие классы ОВ:
– нервно‑паралитического действия (ви‑газы, зарин, зоман);
– кожно‑нарывного действия (перегнанный иприт, азотистый иприт, люизит);
– удушающего действия (фосген, дифосген);
– общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан);
– психохимического действия (би‑зет);
– раздражающего действия (хлорацетофенон, адамсит, Си‑Эс, Си‑Ар).

Токсикологическая классификация ТХВ. 

I. Вещества с преимущественно удушающим действием:
а) с выраженным прижигающим действием (хлор, трихлористый фосфор, оксихлорид фосфора);
б) со слабым прижигающим действием (хлорпикрин, фосген, хлорид серы).
II. Вещества преимущественно общеядовитого действия (окись углерода, синильная кислота, динитрофенол, динитроортокрезол и др.).
III. Вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием:
а) с выраженным прижигающим действием (акрилонитрил);
б) со слабым прижигающим действием (окислы азота, сернистый ангидрид, сероводород).
IV. Вещества обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак)
V. Вещества, действующие на генерацию, проведение и передачу нервного импульса (фосфороорганические соединения, сероуглерод).
VI. Метаболические яды (метилбромид, метилхлорид, этиленоксид).
VII. Вещества, извращающие обмен веществ (диоксин).

2.3. Медико‑тактическая характеристика очагов химического поражения. 

В основу медико‑тактической классификации очагов химического поражения положены стойкость и быстрота действия ОВ на личный состав:
1. Очаг поражения стойкими быстродействующими ОВ (зарин, зоман, ви‑газы, при ингаляционном воздействии, Си‑Эс, Си‑Ар).
2. Очаг поражения стойкими ОВ замедленного действия (ви‑газы при воздействии через кожу, иприты, люизит).
3. Очаг поражения нестойкими быстродействующими ОВ (хлорциан, синильная кислота, хлорацетофенон).
4. Очаг поражения нестойкими ОВ замедленного действия (фосген, дифосген, би‑зет).

Для очагов быстродействующих ОВ, создаваемых противником, характерны:
– одномоментность поражения значительного числа личного состава части, подразделения;
– вероятность частичного выхода из строя (поражение) медицинского состава части, подразделения;
– возникновение значительного числа тяжелопораженных, продолжительность жизни которых, при отсутствии своевременной эффективной помощи не превысит 1 часа с момента возникновения клиники отравления;
– отсутствие резерва времени у медицинской службы для существенного изменения ранее принятой организации по ликвидации очага;
– необходимость оказания эффективной медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации в установленные оптимальные сроки и эвакуация раненых и больных из очага преимущественно в один рейс.

Существенным отличием очагов поражения ОВ замедленного действия является:
• последовательное, на протяжении нескольких часов, появление признаков отравления у больных и раненых. В этих условиях особое значение приобретают мероприятия по активному выявлению пораженных среди личного состава в процессе выполнения боевой задачи;
• непродолжительный срок жизни тяжелопораженных при отсутствии своевременной помощи при поражении V‑газами – не более одного часа с момента возникновения клиники, при поражении ОВ типа иприта, фосгена и др. – несколько часов, суток;
• наличие определенного резерва времени (несколько часов) для корректирования основного плана организации работ по ликвидации очага в зависимости от складывающихся условий боевой обстановки;
• эвакуация пораженных из очага на этапы медицинской эвакуации в несколько рейсов по мере их выявления.

В зависимости от стойкости ОВ  необходимо предусматривать проведение следующих мероприятий:
• устанавливать режим работы личного и медицинского состава в средствах защиты (температура окружающего воздуха, характер выполняемой работы и др.);
• после выхода из очага проводить санитарную обработку личного состава и мероприятий по предупреждению поражений за счет десорбции ОВ;
• учитывать при организации развертывания и режима работы медицинских частей и учреждений особенности приема, медицинской сортировки, санитарной обработки и оказания медицинской помощи в функциональных подразделениях при массовом приеме пораженных из очага;
• выдавать личному составу спасательных команд, направляемых в очаг поражения стойкими ОВ, профилактические антидоты.

2.4. Особенности проведения лечебно‑эвакуационных мероприятий при применении противником химического оружия. 

Проведение лечебно‑эвакуационных мероприятий начинается сразу после химического нападения противника; их организуют команды подразделений, частей и соединений, подвергшихся нападению, с привлечением боеспособного личного состава, подразделений медицинской службы. Объем мероприятий последовательно наращивается за счет ОЛП, в состав которых входят штатные и нештатные подразделения (формирования) медицинской службы.
При организации лечебно‑эвакуационных мероприятий в условиях применения противником ОВ, необходимо особенно иметь в виду:
– своевременность оказания первой медицинской и доврачебной помощи в очагах и организацию выноса (вывоза) раненых и больных на этапы медицинской эвакуации в возможно короткий срок;
– приближение всех видов медицинской помощи к очагу;
– сокращение сроков пребывания пораженных ОВ в противогазах;
– преемственность и последовательность в проведении лечебных мероприятий, т.е. соблюдение единых методов лечения раненых и больных и последовательно наращивания лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Проведение лечебно‑эвакуационных мероприятий в очагах ХО будет зависеть от следующих особенностей:
– одномоментным (при применении быстродействующих ОВ) или продолжительным, в течение нескольких часов (при применении ОВ замедленного действия), формированием массовых санитарных потерь в очаге;
– возникновением при определенных условиях комбинированных поражений личного состава;
– необходимостью оказания помощи по неотложным показаниям большому контингенту раненых и больных;
– опасностью заражения окружающих и медицинского персонала от эвакуируемых из химического очага раненых и больных до проведения им полной санитарной обработки или специальных мероприятий, связанных с десорбцией ОВ, дегазацией обмундирования.

Особенность оказания помощи  пораженным ОВ состоит в последовательном осуществлении следующих мероприятий:
– прекращение дальнейшего поступления яда в организм;
– применение специфических противоядий (антидотов);
– восстановление и поддержание функций жизненно важных систем организма (дыхания и кровообращения);
– использование средств симптоматической терапии.

3.1. Ориентировочные сроки оказания медицинской помощи в химическом очаге и на этапах медицинской эвакуации. 

Ориентировочные сроки оказания медицинской помощи больным и раненым в очаге и на этапах медицинской эвакуации устанавливают с учетом:
• тяжести развития интоксикации и продолжительности жизни пораженных ОВ;
• влияния на пораженных ОВ средств противохимической защиты и условий транспортировки;
• эффективности средств оказания первой медицинской, доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи пораженным.

1. Первая медицинская помощь пораженным быстродействующими ОВ смертельного действия должна быть оказана в течение 5‑10 минут с момента применения ОВ и появления признаков интоксикации.
2. Доврачебная помощь тяжелопораженным быстродействующими ОВ смертельного действия должна оказываться в течение 30‑60 мин и предусматривать устранение основных симптомов интоксикации и снятие противогаза вне очага для обеспечения дальнейшей транспортировки.
3. Ориентировочный срок оказания неотложной первой врачебной помощи у тяжелопораженных с длительно продолжающимися судорогами, бронхоспазмом и другими проявлениями тяжелой интоксикации, неустраненными и при оказании первой медицинской и доврачебной помощи составляет 1‑3 часа с момента развития клиники тяжелого отравления. У тяжелопораженных, у которых основные признаки тяжелой интоксикации были купированы при оказании предшествующих видов помощи, это время увеличивается до 2‑4 час.
4. Квалифицированная медицинская помощь должна быть оказана в течение 6‑8 часов с момента применения быстродействующих ОВ.

3.2. Основы медицинской сортировки пораженных ОВ. 

В условиях одномоментного возникновения массовых санитарных потерь от ОВ возрастает значение медицинской сортировки пораженных.
В очаге поражения  необходимо выделять группу лиц с резко выраженными симптомами тяжелой формы интоксикации (нарушение сознания, коматозное состояние, судороги, бронхоспазм, отек легких, рвота и др), подлежащих эвакуации в первую очередь.

На МПБ  поступивших пораженных распределяют на две группы:
• нуждающиеся в доврачебной медицинской помощи;
• не нуждающиеся в доврачебной медицинской помощи.

К первой группе относят пораженных, имеющих тяжелую форму отравления.
Ко второй группе могут быть отнесены все легкопораженные.

Для обеспечения правильного порядка эвакуации с МПБ пораженных распределяют на группы:
• подлежащие эвакуации в 1 очередь (тяжелопораженные);
• подлежащие эвакуации во 2 очередь (легкопораженные);
• подлежащие возвращению в свои подразделения.

В свои подразделения возвращаются лица, сохранившие боеспособность при отсутствии у них симптомов интоксикации или их недостаточной выраженности.
На МПП пораженных делят на следующие группы:
• нуждающиеся в специальной обработке;
• нуждающиеся в первой врачебной помощи (с выделением нуждающихся в неотложной помощи);
• не нуждающиеся в первой врачебной помощи.

К нуждающимся в специальной обработке относят всех пораженных, поступающих из очага заражения стойкими ОВ.
В группу нуждающихся в первой врачебной помощи включают пораженных с тяжелым, угрожающим жизни состоянием (коллапс, острая сердечная недостаточность, нарушение дыхания, судорожный и резкий болевой синдромы, поражение ОВ глаз, ЖКТ и др).
Не нуждаются в первой врачебной помощи лица, у которых к моменту прибытия на МПП основные симптомы интоксикации устранены в результате оказания им первой медицинской и доврачебной помощи, а также лица с ошибочно установленным диагнозом отравления.

Пораженных, получивших первую врачебную помощь, делят на группы:
• подлежащих эвакуации в первую очередь (тяжелопораженные);
• подлежащих эвакуации во вторую очередь (лежа или сидя);
• подлежащих оставлению на МПП для лечения (пораженные с легкой формой отравления психохимическими, раздражающими и общеядовитыми ОВ, способные возвратиться в строй через 2‑3 суток амбулаторного лечения);
• подлежащих возвращению в свои подразделения (лица, у которых диагноз отравления не подтвердился или имевшиеся симптомы интоксикации после проведения лечения устранены).

В ОМедБ (омедо) пораженных делят на группы:
• нуждающихся в полной специальной обработке;
• нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи;
• не нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи;
• агонирующих.

Всех пораженных, после оказания им квалифицированной медицинской помощи делят на группы:
• подлежащих эвакуации в специализированный хирургический госпиталь для раненых в голову;
• подлежащих эвакуации в ВПНГ;
• подлежащих эвакуации в ВПМГ;
• подлежащих эвакуации в ВПГЛР;
• подлежащих оставлению в ОМедБ (омедо);
• подлежащих возвращению в свои части.

Эвакуации подлежат :
• в ВПТГ – пораженные ОВ нервно‑паралитического действия средней и тяжелой степени; пораженные ОВ кожно‑нарывного действия с явлениями резорбции, трахеобронхита и пневмонии; пораженные цианидами средней и тяжелой степени; пораженные ОВ удушающего действия с признаками токсической пневмонии;
• в ВПГЛР – легкораненые ОВ (невротическая форма поражения ФОВ, с остаточными явлениями поражений психомиметиками типа BZ, с ипритами нераспространенными дерматитами, ипритными конъюктивитами;
• в ВПГ (психоневрологический)– психоневрологические отделения ВПТГ, ВПНГ – пораженные ОВ нервно‑паралитического действия и психотомиметиками типа BZ с тяжелыми расстройствами психики;
• в кожно‑венерологические госпитали – пораженные ОВ кожно‑нарывного действия с преобладанием распространенных эритематозных (эритематозно‑булезных) дерматитов;
• в хирургические госпитали для обожженных – пораженных ипритом с распространенными булезно‑некротическими дерматитами;
• в хирургические госпитали для раненых в голову – пораженные ипритом с тяжелыми повреждениями глаз.

Для лечения в команде выздоравливающих ОМедБ остаются легкопораженные ФОВ (миотическая и диспноэтическая формы, ОВ кожно‑нарывного действия (ингаляционное поражение с преобладанием явлений ринофаринголорингита), а также тяжелопораженные ОВ раздражающего действия.
В группу подлежащих возвращению в свои части – военнослужащие с неподтвержденным диагнозом интоксикации ОВ и лица, пораженные ОВ в легкой степени, если после оказания медицинской помощи симптомы интоксикации были устранены.

3.3. Особенности эвакуации пораженных ОВ. 

Эвакуация пораженных ОВ характеризуется следующими особенностями:
• необходимостью быстрейшего удаления пораженных за пределы очага, в целях прекращения дальнейшего поступления ОВ в организм;
• обеспечением в наиболее короткий срок доставки пораженных на этапы медицинской эвакуации, для современного оказания им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;
• выделением сил и средств для оказания медицинской помощи пораженным и постоянного наблюдения за их состоянием в период транспортировки.

До проведения полной санитарной обработки пораженные ОВ должны эвакуироваться, как правило, в средствах защиты.
Эвакуации тяжелопораженных вне зоны заражения ОВ без противогазов может быть разрешена при соблюдении максимального режима проветривания транспортных средств и предшествовавшей обработке обмундирования, обуви, снаряжения и средств защиты дегазирующими (десорбирующими) рецептурами.

Заключение 

Знание личным составом военно‑медицинской службы поражающего действия табельных ОВ вероятного противника, умение своевременно оказать медицинскую помощь пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации, а также быстро и четко организовать медицинскую сортировку и эвакуацию пораженных в лечебные учреждения – являются важнейшими условиями сохранения и быстрейшего восстановления боеспособности личного состава, подвергшегося воздействию химического оружия.

Занятие 3:
«Отравляющие вещества нервно‑паралитического действия и технические химические вещества, влияющие на генерацию, проведение и передачу нервного импульса»

Введение. 

Фосфороорганические отравляющие вещества (ФОВ)   по клинической классификации являются ОВ нервно‑паралитического действия. Чрезвычайно высокая токсичность и особенности физико‑химических свойств, позволяющие быстро создавать обширные очаги химического заражения, делают ФОВ наиболее опасными из всех известных ОВ. К ФОВ относятся: зарин, зоман, ви‑газы.
К ядам нервно‑паралитического действия могут быть отнесены и фосфороорганические инсектициды (ФОИ). При интоксикациях ФОВ и ФОИ имеется много общего в развитии патологического процесса. Наиболее распространенными среди ФОИ являются хлорофос, дихлофос, метафос, карбофос и др. Они широко используются для дезинсекции в сельском хозяйстве, быту.
Кроме того, нервно‑паралитическим действием обладают фосфороорганические лекарственные средства (ФОЛС): прозерин, армин, фосфакол, пирофос, нибуфин. Передозировка этих препаратов приводит к острым интоксикациям различной степени тяжести, клинически схожим с поражениями ФОВ.
ФОВ, ФОИ и ФОЛС названы общим термином фосфороорганические соединения (ФОС).
Мы уже говорили в предыдущей лекции об этапах развития химического оружия, в том числе получения и производства ФОВ. Однако необходимо отметить, что история развития ФОС связана с именем академика Арбузова А.Е., который открыл в 1905 году способ получения амилфосфиновых кислот, что способствовало прогрессу в химии ФОС. Первые сообщения о токсичности ФОС относятся к 1932 году (Ланге, Крюгер). Было установлено, что ФОС вызывают удушье, нарушение сознания, зрения. Исследования ФОС в Германии накануне и в годы II мировой войны связаны с именем профессора Шрадера. Среди различных структурных аналогов ацетилхолина были найдены в 50‑х годах ви‑газы (США‑Ньюмен, Гош, Тамеллин). И, наконец, 80‑е годы ХХ века в США «знаменовались» созданием бинарных боеприпасов ФОВ – зарина и ви‑газов.
ФОВ в армиях НАТО рассматриваются как наиболее смертоносные средства ведения химической войны, так как они обладают высокой токсичностью при любых способах попадания в организм и вызывают многосторонние симптомы поражения организма.

Общая характеристика очагов ФОВ и ТХВ, влияющих на генерацию, проведение и передачу нервного импульса. 

Отравляющие вещества нервно‑паралитического действия являются эфирами призводными кислот пятивалентного фосфора, в связи с чем они называются фосфорорганическими ОВ (ФОВ). Основными представителями ФОВ являются: зарин, зоман, V‑газы (вещества типа V).
ФОВ наиболее ядовитые среди известных синтетических соединений и значительно превосходят по токсичности остальные БОВ, входящие в арсенал химического оружия.
Зарин  – изопропловый эфир метилфторфосфоновой кислоты представляет собой бесцветную желтую жидкость со слабым фруктовым запахом, кипит при температуре 147,3°С. Максимальная концентрация паров в воздухе при 20°С составляет 12000 мг/м?, что способствует его достаточно хорошему испарению. Стойкость зарина в районе применения при температуре 20°С и скорости ветра 2 м/с будет равна 4‑6 часов. В зимних условиях стойкость возрастает до 1‑2 суток. Плотность паров по воздуху – 4,8.
Зарин хорошо растворим в органических растворителях, быстро впитывается в пористые и окрашенные поверхности. Лучше растворим в жирах, чем в воде. Однако в воде при 20°С он растворяется 100%. Отсюда следует вывод, что зарин может проникать в организм всеми путями, в том числе и через неповрежденную кожу.
В воде, 50% зарина, при рН 7,6 гидролизуется в течение 300 минут. Значительно гидролиз ускоряется щелочами. Хлорсодержащие растворы зарин практически не деназируют.
Табельными средствами доставки зарина являются авиабомбы, кассеты, снаряды, ракеты. Например 4 самолета ИБА создают район применения зарина площадью 240 Га. В последние годы отмечено применение зарина с диверсионной целью (Япония, Россия).
Средняя смертельная доза при действии зарина ингаляционно составляет 100 мг?мин/м?, при действии через кожу смертельная доза достигает 1500 мг на человека.
Потери при применении зарина могут колебаться в широких пределах – от 6% до 40%. При этом на безвозвратные потери приходится до 30% от всех пострадавших, на санитарные потри – остальные 70%. При достижении противником тактической внезапности на БП приходится 70%, СП – 30 %. Санитарные потери в свою очередь подразделяются на поражения легкой степени – 30%, средней степени –10%, тяжелой и крайне тяжелой степени – 60%.
Очаг поражения зарином как при ингаляционном, так и при перкутанном воздействии являются стойким, быстрого действия. Ингаляционные поражения будут ведущими.

Зоман  – пинаколиновый эфир метилфторфосфоновой кислоты – прозрачная жидкость со слабым камфорным запахом. Кипит при температуре 190°С. Плотность паров по воздуху 6,3. Зоман хорошо растворим в органических растворителях и жирах. В воде растворим плохо (менее 1%). Легко впитывается в пористые материалы, резиновые изделия. Гидролиз с водой протекает медленно. Щелочи и аммиак разрушает зоман быстро, используются для его дегазации.
Зоман по своей токсичности превосходит зарин в 2‑3 раза. Относится к классу резервных ОВ, пригоден для оборонительных боевых действий.
Структура СП идентична зарину. Очаг поражения зомана как при ингаляционном воздействии, так и при действии через кожу – стойкий, быстрого действия.

Отравляющие вещества группы V (V‑газы). 

Наиболее известные из них – метилфторфосфорилхолин и метилэтоксифосфорилтиохолин. Эти вещества являются производными холина и тиохолина, ввиду чего они получили общее название фосфорилхолинов.
ОВ группы V – являются слаболетучими жидкостями или кристаллическими веществами без запаха, с температурой кипения 300°С. Летучесть при 20°С – 3‑18 мг/м?.
Из‑за слабой испараряемости смертельная ингаляционная доза (0,01 мг/кг) VХ проникает в организм в течение 3 минут и более. Поэтому количество лиц со смертельными ингаляционными поражениями в очаге VХ после выпадения аэрозоля будет сравнительно невелико. В связи со своей хорошей растворимостью в липидах VХ хорошо проникает через кожные покровы, достаточно капли ОВ с массой 2‑3 мг, чтобы вызвать тяжелое поражение. Смертельная доза VХ при попадании через кожу человека – 6 мг.
Стойкость VХ при 20°С и средних метеоусловиях равна 5 суткам, зимой стойкость составляет 3‑6 недель.
Эти соединения устойчивы к гидролизу, и даже в щелочной среде гидролиз протекает медленно (в 80 раз медленнее чем у зарина). Для дегазации веществ типа VХ используют сильные окислители.
Потери при применении VХ по батальону в наступлении могут составить от 35% до 80%. Структура потерь аналогична потерям при поражении зарином.
Очаг поражения VХ при ингаляционном воздействии (аэрозоль, пары) – стойкий быстрого действия, при действии через кожу – стойкий, замедленного действия (в связи с большой массой молекулы и в результате этого ее замедленным проникновением через кожный барьер).
Большинство ТХВ из группы ФОИ обладает высокой летучестью, тяжелее воды (плотность от 1,1 до 1,7), хорошо растворимы в органических растворителях и плохо растворимы в воде. Такие ФОИ как хлорофос и метилацетофос растворяются в воде хорошо. Высокий коэффициент распределения ФОИ между маслом и водой обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу, различные биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.
Большинство ТХВ из группы ФОИ быстро гидролизуются в воде, особенно при прибавлении щелочей и действии высокой температуры. Однако в слабокислой среде растительных и животных тканях некоторые ФОИ сохраняются до нескольких месяцев. А токсичность такого вещества как метилмеркаптофос после суточного пребывания в воде увеличивается в 30 раз.

По степени токсичности все ФОИ могут быть подразделены на 4 группы:
1. Сильнодействующие ТХВ (LD50 менее 50 мг/кг): тиофос, меркаптофос, метилэтилтиофос, октаметил;
2. Высокотоксичные ТХВ (LD50 50‑200 мг/кг): метилмеркаптофос, фосфамид, ДДВФ, базудин, антио, цидеал, фталофос, бензофосфат);
3. ТХВ средней степени токсичности(LD50 200‑1000 мг/кг): хлорофос, метилнитрофос, карбофос, трихлорметафос‑3, сайфос;
4. ТХВ малой токсичности (LD50 более1000 мг/кг): гардона (винилфосфат), бромофос, абат, цианокс, валексон, демуфос.

Несмотря на то, что токсичность некоторых ФОИ недостаточно высока, она может значительно усиливаться в присутствии кислорода. Поэтому, при отравлении такими ТХВ как карбофос, трихлорметафос‑3, тролен, метафос, метилнитрофос, метилэтилтиофос в токсикогенной фазе отравления (при наличии яда в крови) назначение вдыхания кислорода и проведение сеансов ГБО не рекомендуется (Е.А. Лужников, 1984).
Очаги поражения ФОИ стойкие быстрого действия при ингаляционном воздействии яда и стойкие замедленного действия при поражении через кожу.

Механизм возникновения и развития поражений ФОВ и ТХВ, влияющих на генерацию, проведение и передачу нервного импульса. 

Основным патогенетическим фактором действия ФОВ является угнетение холинэстеразы, ведущее к перевоздуждению холинэргических структур организма. Однако, в профилактике и лечении мы учитываем и другие механизмы интоксикации, в частности, способность ФОВ непосредственно действовать на холинорецепторы (прямое действие ФОВ), повышать чувствительность холинорецепторов к ацетилхолину (сенсибилизирующее действие), а также ряд холинергических механизмов.
Поскольку ФОВ воздействуют на передачу импульса в холинэргических структурах, поэтому они могут быть отнесены к синаптическим или медиаторным ядам. В связи с чем, для понимания действия ФОС на организм необходимо знать современные предствления о строении и функции синапсов и о роли ацетилхолина в процессе синаптической передачи нервных импульсов.

Механизм передачи нервных импульсов в синапсе. 
Известно, что структуры в которых осуществляется функциональный контакт между двумя нервными клетками, называются синапсами. Синапс состоит из двух мембран (пресинаптической и постсинаптической). Между мембранами синаптическая щель.
В нервные окончания поступает холин, который с помощью фермента холинацетилазы соединяется с уксусной кислотой и образуется ацетилхолин. Синтезированный ацетилхолин накапливается в синаптических пузырьках. Нервный импульс, приходящий в окончание нервного волокна, способствует высвобождению ацетилхолина из везикул и выходу в синаптическую щель В синаптической щели выделившийся ацетилхолин взаимодействует с рецепторными структурами постсинаптической мембраны. Вследствие этого увеличивается проницаемость ее для ионов Na и К, происходит деление их, что приводит к изменению разности потенциалов между внутренней и наружной поверхностями мембраны – т.е. происходит деполяризация. Это порождает появление нервного импульса и возбуждение инервируемой клетки. Восстановление нарушенного соотношения концентраций ионов по обе стороны достигается с помощью «натрий‑калиевого насоса» – наступает реполяризация.
Прекращение действия ацетилхолина на постсинаптическую мембрану происходит при помощи фермента холинэстеразы. Ацетилхолин содержит две группы, куда входят реакционноспособные атомы: катионную и сложноэфирную.
Соответственно реакционным группам ацетилхолина в активных центрах холинэстеразы также выделяют два центра: анионный и эстеразный.
Взаимодействие ацетилхолина (АХ) с холинэстеразой (ХЭ) начинается с сорбции катионной головки ацетилхолина на анионном центре холинэстеразы, что приводит к фиксации АХ на определенном расстоянии от эстеразного пункта. При взаимодействии сложноэфирной части АХ с эстеразным центром ХЭ происходит разрыв эфирной связи АХ и гидроксила серина ХЭ, в результате чего образуется ацетилированный фермент и холин, сорбированный на анионном участке ХЭ. В последующем он десорбируется, образуя чистый холин. Также происходит деацетилирование ХЭ и она восстанавливается.
Таким образом передается импульс в холинэргическом синапсе, при этом ведущее значение приобретает медиаторный обмен – обмен АХ и ХЭ.

I. Холинергические механизмы действия ФОС. 

1) Подавление активности ХЭ.
В молекуле ФОВ присутствует фосфорильная группировка (Р=О), которая напоминает карбонильную группу АХ. Принципиальное различие в действии ФОС и ацетилхолина состоит в том, что обратная реакция – дефосфорилирование – протекает исключительно медленно. В результате происходит так называемое необратимое ингибирование ХЭ.
Длительность действия ацетилхолинэстеразных веществ опредляется скоростью восстановления активности ХЭ, скоростью распада комплекса ФОВ – холинэстераза. Постепенная утрата фермент‑ингибиторным комплексом способности к диссоциации определяется как «старение» ХЭ. Время полного старения фосфорилированной ХЭ колеблется от минут до нескольких суток и зависит от строения фосфорильного остатка на ферменте и свойств ХЭ.
В основе механизма «старения» ХЭ лежит постепенное изменение конформации белковой структуры фосфорилированной ХЭ, сопровождающейся деалкилированием остатка ФОС на ферменте.
Фосфорилирование протекает в два этапа.
I этап – обратного взаимодействия, когда с помощью оксимов (реактиваторов ХЭ) можно разорвать связь ФОС и ХЭ.
II этап – необратимого взаимодействия, когда ни химическими, ни физическими способами разорвать ковалентную связь невозможно. Наступает «старение» ХЭ.
Заметим, что различные ФОС по времени обладают различным сроком развития необратимого этапа. Так у вещества зоман этот период составляет 10 минут, у зарина – 3‑4 часа, VХ – фосфорилтиохолинон до 24 часов, у фторфосфорилхолина необратимый этап развивается в считанные секунды.
В результате необратимой фазы происходит полный выход фермента из строя на 3‑4 месяца. Для восстановления исходного уровня ХЭ требуется 100‑120 суток (примерно 1% в сутки). В первую очередь восстанавливается уровень ХЭ в ЦНС и значительно позже на периферии.
Вследствие ингибирования ХЭ происходит накопление АХ и перевозбуждение холинергических структур с последующим параличом.

Действие ФОС на холинорецепторы. 
Структурное сходство ФОС с АХ позволяет вступить ФОС во взаимодействие не только с ХЭ, но и с холинэргическими рецепторами (ХР). В зависимости от дозы ФОВ и кратности поступления яда в организм прямое действие на ХР проявляется как холиномиметическое, холиносенсибилизирующее, холинопотенциирующее (облегчающее), холиноблокирующее.

Прямое холиномиметическое действие ФОС на холинорецепторы. 
Этот механизм менее чувствителен, чем первый и он включается тогда, когда имеет место тяжелая форма поражения. При проникновении в организм дозы ФОС равной LD70 – LD80.
Действия на холинорецептор подобно АЦХ (холиномиметически) ФОС утяжеляет картину интоксикации, т.к. ФОС и АЦХ действуют в одном направлении.
Действие настоящего механизма заклюяается в том, что общая структурная формула ФОС имеет значительное сходство с формулой АЦХ. Благодаря сходству ФОС с АЦХ и происходит его взаимодействие с холинорецептором, который обладает структурой зеркальной по строению структуре фермента холинэстеразы.
В отличие от взаимодействия ФОС с ХЭ, их взаимодействие с холинорецептором протекает в один этап, расщепление эфира, а в вслед за ним феномен «старения» не развивается. При этом блокаду холинорецептора, вызванную таким образом, можно снять при помощи реактиваторов ХЭ и восстановить проходимость в рецепторе в течение первых – вторых суток.
Холинсенсибилизирующее действие.
При проникновении ФОС в организм происходит повышение чувствительности холинорецепторов к ФОС, АЦХ и другим холиномиметикам, что значительно утяжеляет клинику отравления.
Сенсибилизирующее действие ФОС как правило обратимо и прекращается после разрушения ФОС, что достигается с помощью реактиваторов ХЭ.

Облегчающее (холинпотенцирующее) действие ФОС. 
В пресинаптических окончаниях имеется около 300 тысяч везикул содержащих свободный и связанный АЦХ. В норме, даже при сильных импульсах раскрывается только несколько сотен везикул и АЦХ поступает в синаптическую щель.
При контакте организма с ФОС происходит усиленное высвобождение АЦХ из синаптических пузырьков, раскрываются тысячи везикул, облегчается проникновение АЦХ через пресинаптическую мембрану, что приводит к значительному повышению концентрации этого медиатора в синаптической щели и приводит к перевозбуждению холинергических структур.
Кроме облегчения высвобождения АЦХ из симпатических везикул, потенцируется его выработка. В результате физиологическое вещество АЦХ скапливается в организме в нефизиологических концентрациях и вызывает поражение организма.

Холиноблокирующее действие ФОС. 
Поступая в организм в сверхвысоких дозах (более LD100) ФОС вызывают резкое перераздражение постсинаптических мембран и по типу парабиоза Введенского развивается их блок, при этом молекула ФОС фиксируется на постсинаптической мембране. Раннее применение таких антидотов само– и взаимопомощи как будаксим и пеликсим может восстановить проводимость потенциалов в рецепторах.
Установлено, что холинорецепторы проявляют неодинаковую чувствительность к никотину и мускарину (С.В. Аничков, 1952), поэтому они разделены на М– и Н‑холинореактивные структуры (МХР и НХР).
Возбуждение переферических НХР приводит к развитию никотиноподобного синдрома поражения ФОВ: повышается АД, тахикардия, возникает фибрилляция скелетной мускулатуры, в том числе и дыхательных мышц, развивается характерная мышечная слабость.
Возбуждение МХР приводит к развитию мускариноподобного синдрома поражения ФОВ: миоз, миопия, понижение внутриглазного давления, бронхоспазм, приводящий к экспираторной одышке, бронхорея, вызывающая обструкцию дыхательных путей; брадикардия, гипотония, нарушение ритма, гиперсекреция желез внутренней секреции – гиперсаливация и др.; спазм тонкого кишечника, мускулатуры матки, мочевого пузыря.
Таким образом, под воздействием ФОС будут нарушаться те органы и системы, где в передаче нервного импульса принимает участие медиатор – ацетилхолин и где имеются холинреактивные структуры‑рецепторы. К ним относится: центральная нервная система, переферическая нервная система, за исключением постганглионарных волокон симпатической нервной системы. Среди структуры периферической нервной системы к холинергическим относятся: соматические нервы, все вегетативные парасимпатические волокна, преганглионарные симпатические волокна, постганглионарные симпатические волокна, инервирующие потовые железы.
К холинреактивным системам относятся МХРС – все мышцы глаза (круговая, циллиарная), гладкая мускулатура бронхов, кишечника, мочевого пузыря, матки, железы внутренней секреции; сердце и сосуды; нейроны ЦНС, НХРС – задняя доля гипофиза, скелетные мышцы, мозговой слой надпочечника, мышцы глазного яблока, нейроны ЦНС, клетки ганглиев симпатических нервов.

II. Нехолинергические механизмы действия ФОС 

При действии ФОС на организм кроме первых пяти основных механизмов выделяют механизмы вызывающие поражение ряда других биологических мишеней.
Эти поражения преимущественно вторичные:
• прямое кардиотоксическое действие (с целью коррекции применяют препараты нормализующие метаболизм в миокарде, в т.ч. калий в больших дозах);
• влияние на иммунные системы, путем поражения Т‑хелперов лимфоцитов (корректоры – иммуностимуляторы, реактиватор ХЭ –дипироксим);
• поражения биологических мембран клеток, нарушение функционирования ионных каналов (с целью коррекции используют антиоксиданты, блокаторы кальциевых и натриевых каналов);
• нарушение микроциркуляции, угнетение синтеза макрофагов (коррекция – специфические антидотоы ФОС, средства улучшающие мозговой кровоток);
• поражение ФОС дыхательных ферментов, НАДФ‑дегидрогеназ (коррекция проводится с помощью кислородотерапии, антиоксидантов и антигипоксантов);
• воздействие на холинергические нейромедиаторные системы (коррекция проводится соответствующими психофармакологическими препаратами);
• нарушение обмена нуклеиновых кислот, циклических нуклеотидов, других биологически активных веществ (в натстоящее время идет разработка специфических коррегирующих средств).
Таким образом, в формировании патологического процесса участвует большинство органов и систем.

Действие ФОС на органы и системы. 
В ЦНС много синапсов, поэтому здесь развиваются наибольшие нарушения, определяющие тяжесть поражения. Влияние ФОС на ЦНС чрезвычайно разнообразно и сложно. Оно охватывает все отделы ЦНС, начиная от высшей нервной деятельности и кончая функцией спинного мозга. Все определяется способностью ядов проникать через гематоэнцефалический барьер (все ФОВ хорошо проникают, особенно зарин). Расстройства ЦНС возникают при глубоком угнетении активности холинэстеразы. Вначале происходит возбуждение ЦНС – беспокойство, страх, кошмарные сновидения, вплоть до психоза. Возбуждение может захватывать нижележащие отделы, в частности экстрапирамидную систему, отсюда судорожный синдром. В последующем развивается торможение, больные впадают в кому, может наступить паралич жизненно‑важных центров и смерть.
Нарушение функции дыхания занимает ведущее место в патогенезе интоксикации. Асфиксия – главная причина смерти. Непосредственными механизмами расстройства дыхания являются бронхоспазм с бронхореей, угнетение дыхательного центра, развитие блока в передаче нервных импульсов с дыхательных нервов на диафрагму и межреберные мышцы, клонико‑тонические судороги центрального происхождения.
Сокращение гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм) в сочетании с гиперсекрецией желез слизистой дыхательных путей (бронхорея) могут создать непреодолимое препятствие для прохождения воздуха и явится причиной асфиксии.
Угнетение дыхательного центра возникает при действии высоких доз ФОС. Чувствительность его к ФОС очень высока. Вначале возбуждение дыхательного центра (одышка), затем торможение и паралич (угнетение и остановка дыхания).
Вначале развивается слабость дыхательной мускулатуры, а затем нервно‑мышечный блок, не устранимый введением холинолитических препаратов.
Расстройства сердечно‑сосудистой системы развивается параллельно с нарушениями ЦНС и дыхания. Наиболее характерными проявлениями действия ФОС на сердце являются брадикардия и снижение силы сокращения сердечной мышцы. Причиной гипотензивного эффекта является ослабление сердечной деятельности, преобладание сосудорасширяющего влияния яда над имеющим место сужением периферических сосудов, нарушение дыхания (гипоксия). Отмечаемый подъем АД и тахикардия при легких и среднетяжелых формах поражения ФОВ объясняют возбуждением ганглиев надпочечников, выброса норадреналина и повышения тонуса всех симпатических нервов.
Диспептические расстройства и боли в области живота обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва. Имеет место и гиперсекреция пищеварительных желез.
Нарушение функции зрения происходит как в результате местного воздействия ФОС, так и резорбции яда. Миоз и спазм аккомодации, нарушение зрения, головная боль являются результатом повышения тонуса глазодвигательного нерва, ведущего к сокращению ресничной и круговой мышцы. Эти симптомы не опасны для жизни.
В конечном итоге развивается гипоксия тканей организма. Вначале, вследствие расстройства легочной вентиляции, наступает гипоксическая форма гипоксии, тяжесть которой усугубляется судорогами. В последующем, по мере развития сердечно‑сосудистых расстройств, присоединяется и циркуляторная гипоксия. Все это ухудшает снабжение тканей кислородом. Развившаяся кислородная недостаточность является важным звеном в патогенезе отравления ФОС, определяя степень тяжести и исход интоксикации.

Клиническая картина поражения ФОС. 

Пути проникновения ФОС в организм имеют определенное значение. Во‑первых, вначале развиваются местные симптомы поражения. Во‑вторых, при различных путях поступления имеет место разная последовательность развития основных синдромов. В разгаре интоксикации клиника существенно не зависит от пути проникновения.
Вначале развиваются местные симптомы обусловленные раздражением периферических М‑холинорецепторов в месте проникновения яда в организм. Дальнейшее распространение ФОС по организму приводит к развитию симптомов нарушения деятельности ЦНС (раздражение центральных М– и Н‑холинорецепторов), далее рецепторов ганглиев (раздражение Н‑холинорецепторов) и только затем развиваются общие периферические симптомы обусловленные раздражением М‑холинорецепторов.
Интоксикация ФОВ характеризуется рядом клинических особенностей. Это, во‑первых, быстрое появление признаков поражения (в течение первых минут после действия ОВ). Относительно небольшой скрытый период (до 1 часа), замедленное действие возможно при поступлении VХ через кожу. Во‑вторых, для поражений ФОС характерно бурное развитие симптомов интоксикации и тяжелое клиническое течение, после проникновения яда в организм.
В настоящее время клиническая классификация поражений ФОС учитывает тяжесть и пути поступления яда в организм. Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени интоксикации. Среди легких интоксикаций по ведущему признаку поражения выделяют следующие формы: миотическую, диспноэтическую, кардиальную, желудочно‑кишечную, невротическую.
Как мы уже отмечали, при различных путях поступления ФОС вызывают сходную клиническую картину, что объясняется резорбтивным действием. Однако местные изменения, обусловленные симптомами со стороны органов, с которыми произошел контакт, накладывают некоторые особенности. К местному действию относят возникновение миоза и гиперемии, конъюнктивы при контакте яда со слизистой глаза; гиперемию слизистой носа и ринорею при проникновении ФОВ ингаляционным путем; тошноту, рвоту, спазмы в области живота при попадании ядов внутрь; фибрилляцию мышц и выделение каплями пота на зараженном участке кожи. Однако местные явления непродолжительны во времени и в конечном итоге не определяют степени поражения.
Легкая степень  поражения возникает через несколько, а иногда через десятки минут после воздействия паров ФОС. Клиника интоксикации не отожествляется с каким‑либо проявлением поражения. Могут преобладать симптомы, связанные с расстройством зрения – понижение остроты зрения, миоз, спазм аккомодации, слезотечение, понижение внутриглазного давления, гиперемия конъюнктив.
Иногда наблюдаются боли за грудиной, небольшое учащение пульса, в ряде случаев повышение артериального давления. Со стороны органов дыхания – затруднение дыхания, экспираторная одышка (бронхоспазм, снижение жизненной емкости легких).
Желудочно‑кишечная форма проявляется тошнотой, слюнотечением, разлитыми болями по всему животу (спазм кишечника).
Одним из постоянных признаков интоксикации является эмоциональная лабильность.
Существенных изменений крови нет, иногда кратковременный лейкоцитоз. Активность ХЭ составляет 30‑50% исходного уровня.
Прогноз благоприятный, длительность лечения в среднем 5 дней. При отравлениях средней степени тяжести  возникают приступы удушья (бронхоспастический криз), напоминающие приступы удушья при бронхиальной астме. Приступы рецидивируют через 10‑15 мин, в межприступном периоде дыхание затруднено, наблюдаются и другие симптомы: обильное слюнотечение, усиленная секреция бронхиальных, потовых желез, повышается артериальное давление, появляются рвота, понос и схваткообразные боли в животе. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц. Чувство страха, раздражительность, эмоциональная лабильность нарушает восприятие окружающей обстановки. Зрачки резко сужены. Умеренные явления токсической нефропатии. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение активности ХЭ на 50‑70% от исходного уровня.
На протяжении нескольких суток могут быть рецидивы бронхоспазма. Последствия: астено‑вегетативный синдром. Срок лечения при данной степени тяжести – 2‑3 недели.
При отравлении тяжелой степени  наблюдаются характерные симптомы интоксикации. Сознание утрачено. Кожа белая, влажная. Периодически возникающие приступы удушья приводят к нарушению дыхания. Отмечается гипотония и брадикардия. Зрачки сужены, в терминальном периоде могут расширяться. Периодически возникают клонико‑тонические судороги (судорожная стадия) и мышечные подергивания отдельных мышечных групп. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Затем кома с арефлексией и адинамией, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров (паралитическая стадия). Смерть может наступать в течение ближайших минут, часов или суток после начала отравления.
В крови значительный лейкоцитоз, угнетение активности ХЭ (на 70‑80% от исходного уровня). Осложнения и последствия: острая сердечно‑сосудистая недостаточность, пневмония, НЦД, стенокардия, ФРЖ, токсическая нефропатия, острый психоз, астеновегетативный синдром, психоорганический синдром, токсический полиневрит.
В очаге заражения ФОВ предполагаемая структура санитарных потерь по тяжести поражения: легкой степени – 30% средней – 10%, тяжелой и крайне тяжелой – 60%. Это необходимо знать для организации лечебно‑эвакуационных мероприятий на ЭМЭ и расчета сил и средств медицинской службы.
По данным Г.А. Акимова и Е.А. Лужникова структура больных при отравлении ФОИ составляет: легкой степени – 14%, средней степени около 20%, тяжелой степени 57%, крайне тяжелой степени около 9%. Летальность варьирует от 20% до 34%.

Профилактика, оказание медицинской помощи при поражениях ФОВ и ТХВ, влияющих на генерацию, проведение и передачу нервного импульса. 

Профилактика поражений ФОВ включает в себя мероприятия индивидуальной и коллективной защиты. Для индивидуальной защиты используют противогазы и защитные костюмы, проводят предварительную, до возможного контакта с ОВ (ИПП‑10) и последующую (ИПП‑8,10,11) частичную санитарную обработку (ЧСО) зараженных участков кожных покровов. Проведение ЧСО в первые 3‑5 мин после заражения предупреждает резорбцию смертельных доз ФОВ через кожу. Капли мелкодиспергированного аэрозоля (диаметром менее 30 мкм) трудно заметить невооруженным глазом. Поэтому обработке жидкостью ИПП подлежит вся площадь открытых участков кожных покровов. Своевременное проведение ЧСО снижает величину потерь от ФОВ почти в 3 раза. По выходу из очага ФОВ проводится дополнительная ЧСО. Противогазы снимаются лишь после смены (дегазации) обмундирования.
При попадании ФОВ в глаза их промывают немедленно чистой водой. При пероральном заражении необходимо быстро вызвать рвоту и промыть желудок.
К средствам предупреждения поражения ФОВ относится профилактический антидот П‑10М действие которого основано на обратимом угнетении части ХЭ организма. Состав антидота весьма сложен в него входят обратимые ингибиторы ХЭ, центральные холиноблокаторы и антиоксидант. Препарат выпускается в таблетках по 0,2 г, входит в состав аптечки индивидуальной АИ‑1. Содержится в пенале оранжевого цвета в количестве 2 таблеток. Защитный эффект развивается через 30 минут после приема препарата и продолжается 12‑18 часов. Применяется по приказу командира при угрозе применения противником ХО по 2 таблетки. Для других целей по 1 таблетке. Повторное применение 1‑2 таблетки возможно через 12‑17 часов. Не рекомендуется назначать препарат лицам, которые по роду своей деятельности выполняют работы, требующие высокой точности и быстрой реакции.
Вторым направлением мероприятий медицинской помощи при поражениях ФОВ является применение лекарственных медицинских средств защиты (антидотов).

Антидотная терапия ФОВ. 
Для оказания высокоэффективной помощи при действии ФОВ необходимо прибегнуть к применению специфических противоядий – антидотов. В связи с тем, что в основе токсического действия ФОВ лежит возбуждение холинорецепторов антидотами при отравлении этими ОВ могут служить прежде всего лекарственные средства, которые способны препятствовать влиянию на холинорецептор как молекул самого медиатора, так и ФОВ или устранять это влияние. Основными направлениями антидотной терапии являются:
1. Блокирование ХРС (холинолитики).
2. Реактивация ХЭ (оксимные соединения).
3. Химическая нейтрализация ФОВ (оксимы).
4. Защита ХЭ от необратимого угнетения ФОВ (обратимые ингибиторы ХЭ).
5. Торможение синтеза и разрушение избытка АЦХ (оксимы).
6. Восстановление проводимости холинорецепторов (оксимы).
В настоящее время в качестве медицинских средств защиты практически используют антидоты холинолитического действия и реактиваторы ХЭ.

Холинолитики, как антидоты ФОС. 

Холинолитики – вещества вызывающие временный, обратимый паралич холинорецепторов. Одни из них приводят к стойкой деполяризации постсинаптических мембран, другие – конкурируют за холинорецептор с АЦХ.
Между холинолитиками (Х) и АЦХ отмечается структурное сходство. Этим можно объяснить повышенное сродство холинолитиков к холинорецептарам и антагонистическое действие между Х и медиатором за связь с холинорецептором. Холинолитики, блокируя холинорецепторы, препятствуют действию на них АЦХ и ФОС, что определяет их эффективность при интоксикации.
Холинолитики подразделяются на центральные и периферические, наиболее сильными антидотами являются ЦХ. Однако эти препараты довольно трудно дозируются, их эффективность наиболее выражена при раннем применении. В связи с этим они включены в состав антидотов само– и взаимопомощи. Их отрицательное действие нивелируется другими препаратами входящими в состав этих антидотов.
В настоящее время в качестве антидота само– и взаимопомощи используется препарат афин, который вложен в аптечку индивидуальную, сумку медицинскую войсковую и ряд комплектов. В состав афина входят цетральные и М‑, Н‑холинолитики и фенамин, который входит в состав антидота для повышения тонуса симпатической нервной системы. Афин применяют для экстремального лечения поражений ФОВ. При поражении легкой степени вводят 1 мл препарата, средней степени – 2 мл, при поражении тяжелой степени – 2 мл и через 10‑15 минут после первого введения санитар вводит еще 1 мл афина. В течение 2 часов препарат может вводится повторно по 1 мл, но не более 5 мл, т.к. при этом состояние пострадавшего может ухудшится.
На смену афину предложен новый препарат пеликсим (АЛ‑85), который будет входить в состав сумки медицинской и комплектов по мере освоения его промышленностью. АЛ‑85 значительно менее токсичен чем афин, его эффективность во много раз превосходит афин. АЛ‑85 может использоваться как для оказания само– и взаимопомощи, так и для экстренного лечения. В состав препарата входят также центральные М‑, Н‑холинолитики, холинолитик пролонгированного действия, реактиваторы ХЭ, нейролептик. В связи с этим препарат оказывает выраженное центральное и периферическое холиноблокирующее действие, реактивирует ХЭ, обладает многими свойствами характерными для реактиваторов ХЭ.
При первых симптомах интоксикации АЛ‑85 вводят в одной лечебной дозе (1 мл), при развитии бронхоспастического синдрома – 1‑2 лечебных дозы, при судорогах – 2‑4 лечебные дозы совместно с 1‑2 мл 1% р‑ра феназепама. Среднее количество пеликсима на курс лечения в течение первых суток – 10 мл.
В последующем для лечения отравлений используются М‑холиноблокатор атропин. Он, как и другие холинолитики, обладает способностью блокировать МХРС как в ЦНС, так и на периферии.
На фоне гиперфункции холинергических структур при интоксикации ФОС, чувствительность холинорецепторов к атропину снижается. Фармокопейная доза (1 мл) не способна противодействовать токсическим эффектам ФОС даже при легкой степени отравления. На фоне действия ФОС существенно сокращается и продолжительность действия атропина. Так, например, действие 2 мг атропина, при тяжелом отравлении, снижается на протяжении 10 минут, выраженность эффекта незначительна.
Установлено, что нарушение функции Н‑холинорецепторов и связанные с этим проявления интоксикации выражены в первые часы отравления. Поэтому потребность в назначении таких препаратов как афин и пелексим снижается. В то же время симптоматика, обусловленная возбуждением периферических М‑холинорецепторов, выражена длительное время (дни), что и предопределяет тактику использования атропина. Дозы атропина вводимые пораженным ФОВ, на фоне таких препаратов как афин или пеликсим существенно меньше, чем при отравлении ФОИ, где такие препараты не применяются.
При отравлении ФОВ легкой степени атропин вводят в/м по 2 мг, повторные введения проводятся через каждые 30 минут до создания состояния легкой переатропинизации. Данное состояние поддерживается в течение 24 часов, на курс лечения используют до 10 мл 0,1% р‑ра атропина (10 мг).
В случае отравления средней степени тяжести атропин вводят в дозе 4 мг в/м, повторные введения проводят через каждые 10‑15 минут по 2 мг до ослабления симптомов отравления и создания состояния легкой переатропинизации. Данное состояние поддерживают в течение двух суток. На курс лечения используют до 40 мг атроприна.
При тяжелых отравлениях атропин вводят в/в в дозе 6‑10 мг, введения повторяют каждые 5‑8 минут в/м по 2 мг, до достижения симптомов легкой периатропинизации, которое поддерживают 2 и более суток. На курс лечения используют до 100 мг атропина.
По данным главного токсиколога МЗ РФ Е.А. Лужникова, при отравлении ФОИ дозировки атропина выглядят следующим образом.
При отравлениях легкой степени тяжести в течение первого часа вводят 2‑3 мг атропина, последующая атропинизация – до 6 мг препарата в сутки. Легкая периатропинизация поддерживается до 3 суток. На курс лечения используют до 18 мг атропина.
В случае отравления средней степени тяжести первое введение атропина – 10 мг в/в, в течение первого часа до 25 мг в/в. Поддерживающая переатропинизация проводится 4 суток, до 50 мг в сутки. Общая доза атропина может достигать 200 мг.
При тяжелой степени отравления первоначальное введение до 20 мг в/в, затем в течение первого часа доза может достигать 30‑50 мг в/в капельно. Поддерживающая переатропинизация проводится четверо и более суток, в/в капельно до 100‑150 мг в сутки. Курсовая доза атропина может достигать 600 мг и более.

Реактиваторы холинэстеразы. 

Механизм антидотного действия реактиваторов ХЭ (РХЭ) чрезвычайно разнообразен и зависит от точки его приложения.
Основным механизмом является восстановление каталитической активности ХЭ, т.е. ее реактивация.
При взаимодействии РХЭ с ФОС они разрушают яд путем ускорения гидролиза (15% р‑р дипироксима в 300 раз ускоряет гидролиз зарина).
При взаимодействии РХЭ с самим ферментом (ХЭ) они обратимо тормозят ХЭ, что используется при создании профилактических антидотов.
РХЭ тормозят синтез АЦХ и разрушают его избыток.
При действии РХЭ на холинорецепторы они дефосфорилируют угнетенный ФОС рецептор, обладают холиноблокирующим действием.
Оксимы (РХЭ) способны десенсибилизировать холинорецепторы, обладают папавериноподобным и противосудорожным действием.
В настоящее время на табельном снабжении состоит препарат дипироксим 15% р‑р в ампулах по 1 мл (150 мг), по мере освоения промышленностью будет введен новый препарат карбоксим 15% р‑р в ампулах по 1 мл.

Дозируются препараты следующим образом:
• при отравлении легкой степени тяжести вводят в/м 1 мл оксима, при необходимости через 1‑2 часа повторно вводят 150 мг, в течение суток вводят до 450 мг препарата;
• при отравлении средней степени тяжести вводят 150‑300 мг, через 1‑2 часа данная доза может вводится повторно. В течение первых суток общая доза может достигать 1,2 г;
• при отравлении тяжелой степени в/в вводят 450‑600 мг препарата. В особо тяжелых случаях , сопровождаемых остановкой дыхания вводят 1,05‑1,5 г дипироксима. В течение суток доза может достигать 2,1 г.

В гражданском здравоохранении кроме дипироксима используется 10% р‑р диэтиксима в ампулах по 5 мл.

Симптоматическая терапия. 

Третьим направлением оказания помощи пораженным ФОВ является применение симптоматической терапии. Антидоты не способны устранить все проявления интоксикации, особенно при тяжелых поражениях и при увеличении интервала приема антидота. Здесь особое значение приобретают методы симптоматической терапии.
Одним из характерных проявлений тяжелых поражений являются судороги. Вначале судороги обусловлены возбуждением холинергических структур, поэтому в первые минуты эффективны холинолитики. В последующем судороги теряют свою специфичность, поэтому применяются средства, тормозящие деятельность нервной системы, такие как диазепам в сочетании с холинолитиками и РХЭ и др. Табельным противосудорожным средством является феназепам 1% р‑р в ампулах по 1 мл.
Второе направление симптоматической терапии – борьба с гипоксией – ИВЛ, оксигенотерапия, устранение циркуляторных расстройств (норадреналин – 0,1% – 1 мл; эфедрин 5% – 1 мл; мезатон 1% ‑1 мл; кордиамин).

Оказание помощи в очагах химического заражения ФОВ и на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) 

Оказание первой медицинской помощи в очагах заражения ФОВ, будет осуществляться в основном самими военнослужащими. Если противник применил ОВ внезапно и л/с не успевает привести средства защиты в боевое положение, то даже при отсутствии видимых признаков капельно‑жидкого ОВ немедленно проводится ЧСО с помощью ИПП‑10. С появлением первых признаков поражения в/м вводится лечебный антидот из шприц‑тюбика (афин, АЛ‑85). Если состояние пораженного ухудшается, то через 10‑15 мин вводится вторая доза антидота. Кроме того при необходимости проводится искусственное дыхание ручным способом, вынос или вывоз из зараженной атмосферы. Вне очага заражения повторно проводится дополнительная санитарная обработка (частичная). Противогаз снимается только после дегазации или смены обмундирования.
При оказании доврачебной помощи повторно вводится антидот, при судорогах необходимо сделать инъекцию в/м 1‑2 мл 1% фенозепама. При некупируемом бронхоспазме вводится 1 мл 5% раствора эфедрина, назначается ингаляция кислорода.
Поступивших пораженных ФОВ на МПП, прежде всего разделяют на однородные группы, т.е. проводится медицинская сортировка (на СП и сортировочно‑эвакуационном отделении), при этом выделяются три сортировочные группы:
1. Требующие неотложных мероприятий первой врачебной помощи.
2. Не нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи.
3. Не нуждаются в первой врачебной помощи.

Первой сортировочной группе (носилочные)  проводится ЧСО со сменой белья и обмундирования. После этого снимается противогаз. В дальнейшем они поступают в сортировочно‑эвакуационной отделение (сортировочная палатка, перевязочная), где им проводится неотложные мероприятия: введение 1‑2 мл афина или пелексима из шприц‑тюбика, или 2‑3 мл 15% р‑ра дипироксима с 0,1% р‑ром атропина (до наступления легких признаков переатропинизации). При возникновении судорожного синдрома вводится в/м феназепам 1‑2 мл 1% р‑ра, при психомоторном возбуждении феназепам назначается внутрь в таблетках по 0,0005 г (0,5 мг). В целях борьбы с гипоксией производится очистка полости рта от слизи, ИВЛ, оксигенотерапия. При острой сосудистой недостаточности 1 мл 1% р‑ра мезатона на фоне инфузионной терапии. Переодетых больных со снятым противогазом после выхода из неотложного состояния эвакуируют отдельным транспортом в ОМедБ. Для профилактики инфекционных осложнений вводятся антибиотики.
Второй группе  после проведения ЧСО при необходимости вводят повторно антидоты и направляют на эвакуацию в ОМедБ.
Третья группа  после ЧСО направляется в ОМедБ. После оказания квалифицированной терапевтической помощи в ОМедБ, пораженные направляются в ГБ, легкие формы поражения могут оставаться для долечивания в ОМедБ.

Заключение 

В итоге рассмотрения данной группы ядов мы установили, что они являются крайне опасными, способными вызвать очаги массовых потерь. При этом преобладают тяжелые поражения, требующие проведения неотложных мероприятий по жизненным показаниям, смерть может наступить в ближайшие минуты. Это требует максимального напряжения сил и средств медицинской службы, приближение медицинской помощи к очагу, создание и своевременное применение высокоэффективных и быстродействующих антидотов. Этот принцип можно реализовать только путем четкой организации первой медицинской помощи в очагах заражения ФОС. Обучение военнослужащих способам распознавания поражения ФОВ, профилактики и оказания первой медицинской помощи является столь важной задачей медицинской службы, как и организация лечебно‑эвакуационных мероприятий на ЭМЭ при возникновении очагов поражения ФОВ.

Занятие 4:
«Отравляющие вещества кожно‑нарывного действия и ТХВ с алкилирующими свойствами»

Введение. 

К ОВ кожно‑нарывного действия относятся яды, характерной особенностью действия которых является их способность вызывать местные воспалительно‑некротические изменения кожи и слизистых оболочек, оказывая при этом выраженное резорбтивное действие. К ним относятся представители различных химических соединений: перегнанный иприт, азотистый иприт (трихлортриэтиламин), кислородный иприт, люизит, диоксин и др. Табельными ОВ армии США являются перегнанный иприт, в химическом отношении являющийся дихлордиэтилсульфидом [S(CН2‑СН2‑Сl)2].
Сернистый иприт известен с начала ХIХ века, но получен химически чистым веществом и подробно был изучен в 1886 году в Германии в лаборатории В. Мейера совместно с академиком Н.Д. Зелинским. Кстати при исследовании дихлордиэтилсульфид попал на руки и ноги Н.Д. Зелинскому и вызвал их поражение, в результате чего экспериментатор не смог довести до конца разработку своего способа синтеза этого соединения и работу завершил В. Мейер.
Впервые иприт был применен как ОВ германской армией против британских войск 12‑13 июля 1917 г неподалеку от бельгийского города Ипр. Несмотря на наличие хороших противогазов, англичане потеряли при первой схватке 6 000 человек, были и повторные применения против французских войск. При этом ввиду разносторонности действия иприта защита от него была весьма затруднительна.
Затем в 1936 году иприт применяла Италия против Абиссинии, а в 1943 году Япония использовала иприт в Китае.
В 1935 году в печати появилась американская публикация о синтезе трихлортриэтиламина, который несет все токсические свойства иприта. На этой основе была создана группа азотистых ипритов. Как ОВ они не использовались, но дали толчок к разработке противоопухолевых препаратов.
Люизит (производное мышьяка) синтезирован в 1917 году американским химиком Льюисом и немецким химиком Виландом. Мышьяковистые соединения широко применяются для борьбы с сельскохозяйственными вредителями (мышьяковистый ангидрид, парижская зелень и др.) для лечения спирохетозов (новарсенол, миарсенол, осарсол), а некоторые использовались в качестве ОВ (дифенилхлорарсин, адамсит и др.)
В качестве резервного БОВ на базах хранения спецвеществ хранятся десятки и сотни тонн смеси Зайкова. Это ОВ состоит на 50% из дихлордиэтилсульфида и аналогичного количества хлорвинилдихлорарсина. Во время ведения боевых действий смесь Зайкова не использовалась. Рецептура испытана на лабораторных животных, обладает токсическими свойствами присущими как ипритам, так и люизиту.
В 1961‑1969 г.г. США применяли в Южном Вьетнаме военные гербициды. Было обработано более 40% территории джунглей и пахотных земель (15,5 тыс. км?) до уровня насыщения так называемыми оранжевой, голубой и белой рецептурой. В состав оранжевого агента входил диоксин в концентрации от 0,1 до 2,4%. Являясь наиболее токсичным из всех известных ТХВ, диоксин обладает кожно‑нарывными и мутагенными свойствами. В 44 388 тоннах оранжевой рецептуры, примененной во Вьетнаме, содержалось 110 кг диоксина, была создана плотность заражения в 70 мг на гектар. Этого оказалось достаточным, чтобы поразить примерно около 2 млн. вьетнамцев, последствия поражения связывают в основном с диоксином.
После Вьетнама, Лаоса, Кампучии американская фирма «Доу Кемикл» продолжила свои варварские эксперименты с диоксином в Южной Африке и Бразилии. В результате этого только в одном Бразильском штате Пара в 1981‑1984 гг. погибло 7 000 человек.

1. Общая характеристика очагов поражения ипритами, ТХВ с алкилирующими свойствами, и санитарных потерь в них. 

S‑(CН2‑СН2‑Сl)2 – сернистый или перегнанный иприт (дихлордиэтилсульфид), tкип=217,0°С, tпл=14,0°С. Растворимость в масле 38,0; в воде – 0,08; летучесть =0,6 мг/л. Токсичность при ингаляционном воздействии LCt=4,5 мг/мин/л; при резорбции Ld=50‑70 мг/кг.
Перегнанный иприт – это химически чистый дихлордиэтилсульфид, бесцветная масляная жидкость. Летучесть незначительная, но уже через 3 минуты после вдыхания паров иприта в условиях максимального насыщения, в организм проникает смертельная токсодоза. Обладает запахом горчицы или чеснока (содержит 17‑18% серы). Жидкий иприт в воде растворяется плохо и опускается на дно водоема (уд. вес=1,3), но на поверхности воды остается пленка. Хорошая растворимость в жирах обеспечивает высокую проницаемость через кожу. Пары иприта тяжелее воздуха в 5,5 раза. Смеси иприта с дихлорэтаном, зарином, зоманом замерзают при температуре ниже ‑20°С, поэтому они могут быть применены в зимнее время.
Химические свойства иприта обусловлены наличием в его молекуле двухвалентной ненасыщенной серы, способной окислятся до четырех и шестивалентной и двух галоидных алкилов. Применение в токсикогенной фазе отравления ипритом индукторов микросомального окисления типа бензонала, активирует серу до шестивалентной, что увеличивает его токсичность на 50‑60%.
Для дегазации иприта используют дихлорамин, ДТС‑ГК, гексахлормеламин – хлорирование лишает иприт токсических свойств. Для ЧСО используют полидегазирующую жидкость ИПП‑8, 10, 11 и 10% водно‑спиртовые растворы хлорамина.
Боеприпасами армии США, содержащими перегнанный иприт являются артиллерийские снаряды, мины, авиационные бомбы и фугасы траншейного типа.
По наступающему МСБ могут быть нанесены два удара ипритных фугасов противника, при этом образуется очаг площадью 60 га, глубина распространения зараженного воздуха достигает 5‑7 км. Пары иприта сохраняются до 18 часов при 20оС, зимой – многие сутки. Потери при внезапном применении в ротах достигают 60% личного состава.
Тыловые объекты могут подвергаться артиллерийскому налету ипритными снарядами, при этом возникают очаги до 20 га, а санитарные потери равны 45‑50% от личного состава.
Учитывая физико‑химические и токсические свойства иприта, длительно развивающуюся клинику поражений можно сделать вывод о том, что при боевом применении иприта формируется очаг стойкого замедленно действующего ОВ. Наличие скрытого периода благоприятно сказывается на времени оказания медицинской помощи. Однако высокая стойкость иприта (18 часов летом, несколько суток зимой) вынуждает личный состав длительно находится, в средствах защиты, что приводит к изнурению и потере боеспособности и трудоспособности. Требуется контроль медицинской службы за тепловым режимом, так как возможна тепловая перегрузка. Санитарные потери будут формироваться в зависимости от длительности скрытого периода.
В период первой мировой войны структура пораженных ипритом распределялись следующим образом: пораженные с потерей боеспособности до 4 недель – 75%, до 6 недель – 15%, до 4 месяцев и больше – 10%. В современных условиях ожидается возрастание удельного веса среднетяжелых и тяжелых поражений: тяжелая форма – 30%, средней тяжести – 40%, легкая – 30%. Кожная форма поражений будет преобладать над ингаляционной.
Азотистый иприт (трихлортриэтиламин) вызывает такие же клинические поражения, однако обладает целым рядом особенностей. Оказывает раздражающее действие на глаза, органы дыхания и в меньшей мере на кожу. Ему свойственно резко выраженное общетоксическое действие, характеризующееся бурным судорожным синдромом с расстройством дыхания и кровообращения, кахексией, резкими гематологическими сдвигами (лейкопенией с лимфопенией). Кожные поражения выражены слабее, дерматит протекает с фолликулитом и папулезной эритемой и небольшими пузырями. Пары на кожу не действуют. Течение язв более гладкое (2‑3 недели). Для поражения органов дыхания и глаз характерно более легкое течение и быстрое заживление. Использование в токсикогенном периоде отравления индукторов микросомального окисления типа бензонала ускоряет гидролиз трихлортриэтиламина до малотоксичного триэталамина. При этом токсичность ОВ уменьшится до 70%.
К группе диоксинов относятся полихлордибензодиоксины (ПХДД) и полихлордибензофураны (ПХДФ), имеющие 75 изомеров, токсичность которых варьирует от количества атомов хлора и их положения в углеродном каркасе молекулы. Наиболее токсичен 2,3,7,8 ПХДД. Эти соединения отличаются высокой стабильностью: они не поддаются гидролизу, окислению, устойчивы к высокой температуре, действию кислот, щелочей, невоспламеняемы, практически нерастворимы в воде, длительное время фиксируются в грунте, не испаряются с поверхности почвы, период его полураспада более 10 лет. Известно, что токсичность вещества сохраняется на протяжении минимум пяти периодов полураспада. Очаг заражения стойкий весьма замедленного действия.

2. Механизм возникновения и развития ипритных поражений. 
Клиника отравлений. 

Механизм действия и патогенез ипритных поражений весьма сложен и несмотря на усилия ученых, особенно в период с 1918 по 1940 гг., когда иприт считался “королем газов”, да и в последние годы, полностью не раскрыт, патогенез до конца не изучен.
Основными патогенетическими особенностями действия иприта на организм являются следующие :
1. Отсутствие болевых ощущений в момент контакта тканей с ОВ. Лишь при очень высоких концентрациях яда в момент ингаляционного контакта у пострадавшего может появится позыв к чиханию. Наличие скрытого периода после прекращения действия яда или его всасывания.
2. Возникновение воспаления, некрозов в любой ткани, на которую воздействовал иприт.
3. Чрезвычайная вялость процессов регенерации тканей и выздоровления, развитие кахексии, депрессии.
4. Резкое ослабление защитных иммунологических реакций организма, присоединение вторичной инфекции.
5. Активация перекисных процессов в тканях, повреждение белков – так называемое «радиомиметическое» действие, т.е. напоминающее поражение ионизирующим излучением.
6. Мутагенное и тератогенное действие в отдаленный период.
7. Сенсибилизация организма к повторному контакту с ядом.

Наиболее выраженное поражение тканей отмечается в месте их первичного контакта с ипритом, при действии яда в больших количествах, может довольно быстро развивается некроз тканей. Наряду с этим при всех формах аппликации яда наблюдается его выраженное резорбтивное действие проявляющееся в поражении нервной системы (дистрофии), системы кроветворения, иммунной системы. Особенностью дистрофий является замедленное восстановление нормального состояния тканевых элементов.

Механизм действия  иприта на основании современных данных и изученных особенностей патогенеза выглядит следующим образом:
1. В связи с высокой растворимостью в липидах иприт в течение 20‑30 минут проникает в клетки. Обладая высокой активностью, внутриклеточно быстро подвергается гидролитической диссоциации, т.е. нейтрализуется, однако это не предотвращает развитие поражения организма и некроза тканей в месте контакта с ядом после скрытого периода (через 10 минут после проникновения в кровь, 90% иприта исчезает из кровеносного русла). В процессе гидролитической диссоциации в месте контакта образуется соляная кислота, смещающая рН в кислую сторону, развивается первичное повреждение клеточных структур.
2. В результате быстрого расщепления иприта происходит образование промежуточных токсичных соединений. При метаболизме сернистого иприта образуется сульфоний‑катион, азотистого – аммоний‑катион. Ониевые соединения вызывают ионизацию воды и липидов, которые вступая в реакцию с тиоловыми группами белков нарушают их структуру. Развивается, так называемое, «радиомиметическое» действие:
а) одними из первых повреждаются лимфоциты и лейкоциты ответственные за иммунную защиту организма;
б) развивается полиэнзиматическое действие при этом повреждается около 40 различных ферментов, в том числе деаминооксидаза инактивирующая гистамин. При этом гистамин скапливается в больших концентрациях и активирует процессы воспаления. В целом поражаются сильнее всего те ткани и органы, в которых происходит усиленное размножение клеток – красный костный мозг, слизистая кишечника, клетки желез внутренней секреции.
3. Действуя целой молекулой и посредством ониевых соединений иприт взаимодействует с сульфгидрильными группами аминокислот, входящих в состав ДНК и РНК. Наибольшей чувствительностью к иприту обладает аминокислота гуанин. В результате взаимодействия яда с гуанином происходит алкилирование последнего. При этом развиваются повреждения нуклеиновых кислот по типу разрыва и сшивок их молекул.
4. Блокируя гексокиназу иприт избирательно действует на анаэробный гликолиз, что приводит к нарушению первичного фосфорилирования глюкозы, угнетаются трофические процессы в тканях.
5. При разрушении ипритов в печени происходит образование гаптенов, приводящих к сенсибилизации организма.
Как мы говорили ранее, индукция микросомального окисления ипритов приводит к значительному увеличению токсичности сернистого иприта и уменьшению токсических свойств азотистого.
Механизм супермутагенного действия диоксинов весьма сложен и связан с наличием в его структуре четырех атомов хлора и диоксанового кольца, в котором имеются две эпоксидные группы, т.е. диоксин способен алкилировать клетки‑мишени шестью точками. Структура его наиболее соизмерима с первичной структурой нуклеотида. Возникает подобие «ключа к сложному замку». Это позволяет одновременно образовывать продольные и перекрестные сшивки молекул ДНК, что подтверждается использованием методов анализа хромосомных аббераций у лиц пострадавших от контакта с диоксином.
В отношении иммунотоксичности диоксин более чем в два раза снижает Т‑зависимый и Т‑независимый иммунный ответ, нарушается НРО. При этом может выявляться активация естественных киллеров и происходить образование антинуклеарных антител (реализация аутоиммунных механизмов).

Клиника отравления ипритами. 
В зависимости от пути проникновения иприт поражает кожу, органы дыхания, органы зрения, пищеварения и вызывает общую интоксикацию. При боевом применении чаще всего встречаются поражения глаз, несколько реже – органов дыхания и лишь на третьем месте по частоте стоят поражения кожных покровов. Характер яда обуславливает целый рад общих клинических закономерностей: «немой» контакт, наличие скрытого периода, наклонность к инфицированию, вялость репаративных процессов, сенсибилизацию к повторному воздействию.
Поражения кожи наиболее типично протекают при поражении капельно‑жидким ипритом, пары вызывают более легкие поражения. Выделяют при этом три сменяющих друг друга стадии: эритематозная, буллезная, язвенно‑некротическая. В зависимости от дозы процесс может ограничится любой из стадий. Поэтому легкие поражения кожи характеризуются развитием эритематозного дерматита, средней степени тяжести – эритематозно‑буллезного дерматита, тяжелой степени – язвенно‑некротического дерматита.
Легкие формы поражения вызываются парообразным ипритом (С=0,002 мг/л и экспозицией 3 часа) и жидким (плотность 0,01 мг/см?). После скрытого периода (около 12 часов) появляется эритема, на 4‑5 день она сменяется пигментацией с последующим шелушением кожи, на 7‑10 день все явления проходят а на месте эритемы долгое время остается выраженная пигментация.
Средние формы поражения ипритом при концентрации парообразного иприта 0,15 мг/л и жидкого – при плотности заражения 0,1 мг/см?. Скрытый период длится 2‑4 часа. Затем на фоне ипритной эритемы спустя 8‑12 часов появляются небольшие пузыри – “жемчужное ожерелье”, увеличивающиеся в размерах и спадающие после 4‑го дня, обнажая эрозивную поверхность, которая эпителизируется через 2‑3 недели.
При глубоком поражении кожи после повреждения пузырной оболочки обнажается язвенная поверхность с подрытыми краями. Присоединяется вторичная инфекция, в результате чего развивается язвенно‑некротический дерматит, который заживает медленно (3‑4 месяца) с исходом в белый рубец, окруженный зоной пигментации.
Особенностями поражения кожи лица является – более быстрое заживление без выраженных рубцов; мошонки – сплошная эрозивная поверхность и рефлекторная анурия, медленное заживление; стоп и нижней трети голеней – длительное рецидивирующее течение, «трофические язвы».
Глаза наиболее чувствительны к иприту, поражения их возникают при действии паров в концентрации 0,005 мг/л. После скрытого периода в 0,5‑3 часа появляется жжение и чувство песка в глазах, светобоязнь, слезотечение и отек слизистой оболочки глаз – т.е. картина неосложненного конъюнктивита (легкая степень поражения), который проходит бесследно через 1‑2 недели. Однако в острой стадии теряется боеспособность.
При более высокой концентрации паров возникает поражение средней степени тяжести (осложненный конъюнктивит). Более выражены симптомы конъюнктивита, они распространяются на кожу век, гиперемия конъюнктивы, отечный валик вокруг роговицы (хемоз). Длительность течения 20‑30 дней. Исход благоприятный.
Тяжелое поражение глаз возникает при воздействии капельно‑жидкого иприта. После короткого скрытого периода развивается конъюнктивит, на 2 сутки отмечается экскориация роговицы на фоне ее помутнения, вследствие чего появляются некроз и отторжение роговицы, затем язвы и помутнение. Развивается картина кератоконъюнктивита. Присоединяется вторичная инфекция, возможна перфорация роговицы, гной проникает в переднюю камеру глаза (гипопион), присоединяется иридоциклит. При распространении инфекции в глубокие ткани глаза возникает панофтальмит и гибель глаза. Всегда имеется деформация век. Отдаленные последствия: светобоязнь, помутнение роговицы. Тяжелые поражения бывают в 10%.
При ингаляции паров иприта происходит поражение дыхательных путей различной степени тяжести (легкие, средней тяжести и тяжелые).
При легких поражениях после скрытого периода более 12 часов появляются признаки поражения дыхательных путей в виде ринита, фарингита, ларингита – т.е. процесс ограничивается картиной острого ринофаринголарингита, который полностью проходит через 1,5 недели.
Поражение средней степени тяжести характеризуется более ранним появлением (через 6 часов) симптомов фаринголарингита, на 2 сутки развивается клиническая картина ипритного трахеобронхита, который характеризуется затяжным течением и носит некротический (псевдомембранозный характер). Омертвевшая слизистая трахеи и бронхов может отторгаться и служить причиной ателектаза, пневмонии, нагноительных процессов. Отдаленные последствия: хронические бронхиты.
При тяжелой степени поражения уже через 2 часа появляются и достигают значительной выраженности на 2 сутки симптомы воспаления дыхательных путей. На 3 сутки развивается ипритная пневмония, характеризующаяся выраженными симптомами резорбции (лихорадка, дыхательная недостаточность, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией и анэозинофилией). Пневмония возникает вследствие токсического действия яда на дыхательные пути, присоединения инфекции на фоне снижения иммунобиологической реактивности и понижения фагоцитарной активности лейкоцитов. Возможно бронхогенное распространение инфекции. Поражение носит нисходящий характер: в 1 сутки – ринофаринголарингит, на 2 сутки – трахеобронхит, на 3 сутки – пневмония. Течение пневмонии затяжное. Осложнения: абсцесс легкого, кахексия, ателектаз легкого. Отдаленные последствия: эмфизема легких, хронический астматический бронхит, бронхоэктазы, диффузный цирроз легких.
При ингаляции весьма высоких концентраций или аспирации капельно‑жидкого иприта развивается некротическая пневмония, признаки которой появляются на первые сутки: кровохарканье, дыхательная недостаточность, лейкопения. Состояние крайне тяжелое, прогноз плохой. Осложнения: гангрена легкого. Смерть наступает от резорбции.
Проникновение иприта внутрь вместе с пищей и водой приводит к развитию ипритного стоматита, флегманозно‑некротического эзофагита, геморрагического гастрита. Морфологические изменения в кишечнике не являются характерными, так как иприт фиксируется в стенке желудка, оттуда всасывается в кровь.
Общетоксическое действие проявляется в повышении температуры тела, появлении адинамии, тошноты, рвоты, поносов, брадикардии – тахикардии, острой сердечно‑сосудистой недостаточности, кахексии, фазовые сдвиги картины крови, токсическая нефропатия.
В зависимости от тяжести поражения выделяют три основные формы общерезорбтивного действия иприта.
Наиболее тяжелая форма – шоковая, она обусловлена выраженным действием на организм значительных доз яда и продуктов его метаболизма, перекисными, гидроперикисными и другими токсинами белковой и небелковой природы. Гибель при настоящей форме развивается в первые 18 часов – 3 суток.
Вторая форма – лейкопеническая или желудочно‑кишечная, развивается на 6‑9 сутки. В крови в начале отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (нейтрофильная фаза), затем – лейкопения с лимфо– и нейтропенией при относительном моноцитозе (моноцитарная фаза).
В более тяжелых случаях присоединяется вторичная инфекция, развиваются общая слабость, лихорадка, расстройства желудочно‑кишечного тракта. Смерть может наступить в течение 1‑2 недели.
При благоприятном течении заболевания восстановление начинается с увеличения числа лимфоцитов – лимфоцитарная стадия.
Спустя 24‑40 суток, при относительно удовлетворительном течении заболевания развивается кахектическая форма. Летальность в этом периоде может быть обусловлена кахексией, анемией, вторичной инфекцией.
В целом в клинической картине общерезорбтивного действия иприта выделяют следующие периоды: скрытый, токсемии, период лейкопении с поражением желудочно‑кишечного тракта, период кахексии и анемии.

Клиника поражения диоксином. 
В процессе изучения действия диоксинов на организм выяснилось особое их коварство, проявляющееся даже при остром отравлении, симптомов интоксикации развиваются спустя недели и месяцы после воздействия яда.
Клинические проявления отравления отмечаются развитием выраженного иммунодефицита, в связи с чем выявляются синдромы весьма разнообразные и неспецифичные, что существенно затрудняет диагностику в случае массового поражения.
Токсический синдром развивающийся при отравлении ТХДД включает гиперкератоз, дерматит, выпадение волос, гепатотоксическое действие (увеличение, некроз гепатоцитов, боль), гипоплазию лимфоцитарной ткани, отек (гидроперикардит, асцит), резкие сдвиги в обмене веществ с активацией ферментных систем.
Характерно в отдаленном периоде развитие тератогенного, канцерогенного эффекта, цитогенетического и цитотоксического действия, которые изучены у людей подвергшихся воздействию диоксина методом хромосомного анализа лимфоцитов периферической крови.

3. Профилактика и оказание медицинской помощи при ипритных поражениях. 

В противоположность ФОВ, когда поражение всех систем проявляться в первые минуты, поражения ипритом могут проявляться лишь спустя часы. Процесс поступления пораженных на ЭМЭ будет растянут во времени в зависимости от степени тяжести. Симптомы отравления, в первые часы, будут позволять пораженным самим выйти из очага. Ориентировочно, лишь 30% не смогут самостоятельно покинуть участок заражения.

Профилактика ипритных поражений. 
Поскольку иприты проникают в организм через органы дыхания, через слизистые оболочки и кожные покровы, то использование противогазов и защитных костюмов является обязательной мерой профилактики.
С целью удаления ипритов с кожных покровов необходимо немедленно произвести частичную санитарную обработку (ЧСО) с помощью жидкости ИПП‑8,10,11. Жидкость ИПП обезвреживает капли иприта, находящиеся на поверхности кожи, а также в поверхностных слоях эпидермиса. Жидкость обладает и антисептическим действием, предупреждая инфицирование места поражения. Для обработки кожи при поражении ипритом используется также 10‑15% водно‑спиртовой раствор хлорамина, а азотистый иприт дегазируется 5% раствором марганцевокислого калия в 5% уксусной кислоте. При попадании ОВ внутрь с зараженной водой или пищей необходимо обильно промыть желудок водой или раствором 0,02% марганцевокислого калия.

Общие принципы лечения поражений ипритом: 
• избегать бессистемного применения различных средств, особенно действующих по одному и тому же принципу, так как действие лекарственных препаратов, при поражении ипритом проявляется не сразу.
• необходимо учитывать, что процесс поражения ипритом протекает через ряд последовательно протекающих периодов общерезорбтивного действия (скрытый, токсемии, лейкопении, кахексии) и стадий поражения кожи (эксудации, дегидратации и отторжения некротизированных масс, регенерации), поэтому различные лечебные средства следует применять в строгом соответствии с состоянием пораженного к данному моменту. Соблюдение этого принципа также необходимо при лечении различных форм общерезорбтивного действия и поражений кожи.

Лечение при резорбтивном действии иприта  как при одноименных формах и периодах течения болезни учитывает один этиоппатогенетический фактор, и в целом оно однотипно. Разница состоит в том, что например – при шоковой, наиболее тяжелой форме интоксикация в периоде токсемии будет выражена значительно сильнее, чем при кахектичической форме, а следовательно общая дезинтоксикационная терапия в первом случае должна быть более интенсивной.
В период токсемии проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, направленная на обезвреживание и удаление из организма как экзотоксинов, так и токсинов эндогенного происхождения: в/в вводят гемодез (400 мл), 4% раствор бикарбоната натрия (400 мл), 40% раствор глюкозы (40 мл) с 5% аскорбиновой кислотой(10 мг) и инсулином (8 Ед); фуросемид (80 мг). При поражении, особенно азотистым ипритом, показано в/в введение 30% р‑ра тиосульфата натрия (20‑30 мл). Проводится терапия антигистаминными средствами.
Накануне развития периода лейкопении  с целью профилактики инфекционных осложнений используют бактерицидные антибиотики с широким спектром действия (оксациллин, ампициллин по 2 г в сутки). В случае присоединения вторичной инфекции дозы антибиотиков увеличиваются (оксациллина до 8‑12 г в сутки, ампициллина до 3‑6 г в сутки).
При развитии в этом периоде у больных выраженных желудочно‑кишечных расстройств, в связи с поражением кишечного эпителия внутрь, для стерилизации кишечника назначают малоадсорбирующиеся антибиотики типа канамицина (3‑4 г в сутки).
С целью стимуляции кроветворения и лейкопоэза, улучшения согласованного функционирования иммунной системы и повышения иммунного ответа организма проводят трансфузии ядерной фракции костного мозга, вводят витамин В12, АТФ, аскорбиновую и фолиевую кислоты, нуклеиновокислый натрий.
Из препаратов нового поколения для стимуляции лейко‑тромбопоэза, ускорения пролиферации костного мозга однократно в/м или п/к вводят 15 мл 0,5% р‑ра дезоксината.
Для стимуляции клеточного иммунитета и ускорения фагоцитоза назначают тималин глубоко в/м по 0,01‑0,03 г в сути, в течение 20 суток; левамизол (декарис) – внутрь по 0,15 г в сутки через день, в течение недели.
В период кахексии и анемии  вводят отмытые и размороженные эритроциты, эритроцитарную массу по 250‑300 мл 2‑3 раза в неделю.
Для стимуляции обмена веществ – диуцифон 5% р‑р по 4‑5 мл 1 раз в сутки или внутрь по 0,2 г 3 раза в сутки, двумя‑тремя пятидневными циклами.
С целью стимуляции репаративных процессов – этаден 1% раствор вводят в/м по 10 мл 2 раза в сутки.
Для коррекции нарушения питания назначают парентеральное введение гидролизатов белков (аминопептид, аминокровин, гидролизин и др.), сбалансированные растворы аминокислот (полиамин, амексин). Препараты вводят по 400‑800 мл ежедневно.
В течение всего заболевания с целью симптоматической терапии используются по показаниям различные лекарственные средства – сердечные гликозиды, противосудорожные, прессорные амины, гормоны, проводят терапию отека легких, головного мозга, антибиотикотерапию.
К наиболее употребительным и действенным методом лечения при ипритных поражениях кожи относятся:
• в стадии экссудации – наложение влажно‑высыхающих повязок с 2% раствором хлорамина (в первые 2‑3 дня);
• в стадии эрозивно‑язвенного течения и дегидратации назначают антибиотики. В стадии пузыря проводится опорожнение пузыря стерильной иглой, поверхность пузыря обрабатывается дезинфицирующим раствором. Затем местно применяют метод создания коагуляционной пленки на пореженной поверхности с помсщью 5% водного раствора марганцово‑кислого калия или 0,5% расвтора азотно‑кислого серебра, 1‑2% раствор колларгола, 5% раствор танина. Пленка предохраняет пораженную поверхность от проникновения вторичной инфекции, ограничивает всасывание токсических продуктов из пораженного участка.
Для предупреждения нагноения очагов поражения, особенно при их инфицировании и влажном некрозе, гнилостном расплавлении тканей, показано наложение повязок с 1% раствором йодопирона.
В стадии регенерации  на пораженные поверхности, с целью стимуляции репаративных процессов, 1 раз в сутки наносят аэрозоль лиоксазоля. Одновременно в тканях улучшается кровоснабжение. Проводят физиопроцедуры: облучение кварцевой лампой, солюксом, суховоздушные ванны.
Лечение обширных поражений необходимо проводить под защитным стерильным каркасом.

Оказание медицинской помощи в очагах химического заражения ипритом и на ЭМЭ. 
При проведении медицинской сортировки пораженных ипритами необходимо учитывать следующие факторы, которые определяют целый ряд особенностей ее организации. Во‑первых, пораженные будут поступать на ЭМЭ в различные сроки, что обусловлено длительностью скрытого периода. Во‑вторых, пораженные в состоянии шока, коллапса, судорог, с выраженным раздражением глаз и дыхательных путей будут нуждаться в проведении неотложных мероприятий по жизненным показаниям. В‑третьих, часть пораженных будут нуждаться в проведении частичной и полной специальной обработки. В‑четвертых, легкопораженных, у которых после оказания квалифицированной медицинской помощи симптомы полностью устраняются при хорошем состоянии здоровья, можно возвращать в строй. В‑пятых, лечение пораженных будет проводится в многопрофильных госпиталях ГБ, исходя из ведущего поражения той или иной системы.
Первая медицинская помощь включает одевание противогаза после предварительной обработки глаз водой из фляги и лица содержимым ИПП, частичную санитарную обработку, вызывание рвоты при попадании ОВ в желудок (вне зоны поражения). Эвакуируют в первую очередь пораженных с выраженными симптомами поражения глаз и дыхательных путей, предварительно назначив вдыхание фициллина.
Доврачебная помощь (МПБ, МПП) включает повторную ЧСО с помощью ИПП. При поражении глаз их промывают 2% раствором соды или 0,02% марганцевокислого калия, закладывают синтомициновую мазь в глаза. При поражении органов дыхания промывают полость рта и носоглотки 2% р‑ром соды. При попадании ОВ в желудок – проводят промывание желудка, внутрь сорбент. По показаниям проводится ингаляция кислорода, введение сердечно‑сосудистых средств. В первую очередь в оказании доврачебной помощи будут нуждаться больные с кератоконъюнктивитом, трахеобронхитом, эритематозно‑булезным дерматитом, рвотой.
Первая врачебная помощь (МПП) включает ЧСО, наложение влажной повязки с 1‑2 % раствором монохлорамина или противоожоговой имульсией на пораженные участки кожи, промывание глаз раствором монохлорамина (0,25‑0,5%) или соды (2%), закладывание под веки 5% синтомициновой мази, зондовое промывание желудка с назначением сорбентов, по показаниям назначение кислорода и сердечно‑сосудистых средств, введение антибиотиков, щелочные ингаляции, применение защитных очков и козырька. В основу сортировки положен принцип нуждаемости в проведении ЧСО с заменой обмундирования тяжелопораженным, нуждаемости в первой врачебной помощи.
В дальнейшем пораженные эвакуируются в ОМедБ, где им проводится полная санитарная обработка и оказывается квалифицированная медицинская помощь. Больные с локальными поражениями остаются в группе выздоравливающих, или возвращаются в строй. Легкопораженные парообразным ипритом с явлениями ринофаринголарингита, конъюнктивита направляются ВПГЛР. Больные с эритематозно‑булезными и язвенно‑некротическими формами лечатся в ВПХГ и кожно‑венерологическом госпитале, тяжелые поражения глаз в ВПХГ для раненых в голову и шею, ингаляционные и пероральные поражения – в ВПТГ.

4. Токсикологическая характеристика люизита. 

Люизит (хлорвинилдихлорарсин) – маслянистая жидкость с удельным весом 1,9, химически чистый – бесцветен, технический – темно‑бурого цвета с фиолетовым оттенком, имеет запах герани. Температура кипения – 190°С, плотность пара 7,2, летучесть 4,4 мг/л. Растворимость в воде низкая – 0,5 г/л, в органических растворителях – высокая.
Химические свойства люизита определяются легкой подвижностью двух атомов хлора при мышьяке, способных замещаться на другие атомы и радикалы, а также возможностью окисления трехвалентного мышьяка до пятивалентного.
Гидролиз люизита происходит с замещением атомов хлора. Образующийся оксид люизита по токсичности не уступает люизиту.
Окисление люизита вызывают многие вещества (перекись водорода, йод, монохлорамин), поэтому дегазация его на коже человека может проводится настойкой йода.
Щелочи также хорошо реагируют с люизитом, что используется при его дегазации.
Взаимодействие люизита с сульфгидрильными соединениями с образованием нетоксичных продуктов, позволило создать высокоэффективные антидоты – БАЛ, унитиол.
По токсичности люизит превосходит иприт: средневыводящая из строя концентрация (Ict50) – 0,03 мг/л/мин, среднесмертельная доза (LD50) – 2,5 мг/кг.
Проникает люизит в организм различными путями быстро, даже через неповрежденную кожу в течение 5 минут. Скрытый период отсутствует.
Очаги создаваемые при применении люизита стойкие, быстрого действия.

Механизм действия люизита  реализуется за счет атомов хлора и трехвалентного мышьяка. Резорбтивная токсичность люизита в целом обеспечивается действием мышьяка.
При всасывании люизит довольно быстро гидролизуется в тканях при этом образуется очень устойчивый метаболит – хлорвинилоксид и хлористоводородная кислота Последняя приводит к сдвигу рН в кислую сторону в результате развивается некроз тканей в месте аппликации яда.
Сам люизит и его оксид вступают во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов и связывают их за счет мышьяка. Арсины взаимодействуют более чем со ста различными ферментами содержащими тиогруппы, при этом нарушается из активность. В результате увеличивается проницаемость сосудов, развиваются парез капилляров, отек тканей, в том числе отек легких.
При взаимодействии арсинов с монотиоловыми ферменами (холинэстеразой, липазой, МАО, глутатионом и др.) организм самостоятельно может восстанавливать активность ферментных систем. В случае же взаимодействия арсинов с дитиоловым ферментом – липоевой кислотой, являющейся компонентом пируватоксидазной системы, происходит мощное связывание фермента в результате чего нарушается окисление в митохондриях, нарушаются трофические и энергетические процессы в тканях, активируются воспалительно ‑некротические процессы не только в месте контакта с ядом, но и в других органах и тканях.
Угнетение пирувата в почке – основном органе выделяющим трехвалентный мышьяк объясняет нефротоксическое действие яда.
Поражение люизитом в парообразном состоянии проявляется практически сразу. Возникает резкое раздражение слизистых глаз, дыхательных путей – слезотечение, насморк, чихание, першение в горле, обильное слюнотечение, клиника напоминает действие раздражающих ОВ. При большой токсодозе яда присоединяется боль за грудиной, беспокойство, тошнота, рвота, угнетение, адинамия. Если пострадавший не погибает в результате развивающегося коллапса, то через несколько часов развивается токсический отек легких и накопление жидкости в полостях (асцит, гидроторокс, отек кожи и слизистых). Интоксикация в целом походит на поражение ОВ удушающего действия. Сгущение крови, нарушение дыхания и гипотония приводит к кислородному голоданию организма. Если гибель не наступает и организм переносит острую стадию отравления, развивается некротическая бронхопневмония с обширным распадом тканей. Смерть может наступить от абсцесса или гангрены легких при явлениях острой сердечно‑сосудистой недостаточности.
При попадании яда в желудок с зараженной водой или пищей сразу же возникает рвота, однако часть ОВ успевает подействовать местно и всосаться. Развиваются обширные поражения пищевода и желудка, выраженное резорбтивное действие яда. В случае попадания в желудок значительных доз люизита через несколько часов может наступить гибель в результате коллапса или отека легких.
При действии люизита на кожу сразу же развиваются боль, жжение в месте контакта с ядом, уже через 30 минут появляется ярко‑красная эритема быстро распространяющаяся на большой поверхности, резко выражен отек тканей. Через 8‑12 часов образуются большие одиночные пузыри. Максимум воспаления развивается к концу вторых суток. Пузыри вскрываются, образуется язва ярко‑красного цвета с множественными кровоизлияниями на дне.
Заживление, в отличие от ипритных поражений происходит относительно быстро за 2‑3 недели. Пигментация отсутствует, вторичная инфекция встречается редко.
При поражениях люизитом в течение года и более у большинства больных наблюдаются клинические изменения состояния здоровья в виде: вегетососудистой дистонии, хронического гастродуоденита, хронической эритемы пораженных участков кожи и др.
Лечение пораженных люизитом в отличие от поражений ипритом более эффективно в связи с возможностью применения антидотов. Серосодержащие антидоты БАЛ («британский антилюизит» – димеркаптопропанол) и отечественный унитиол (димеркаптопропансульфат натрия) взаимодействуют как со свободным люизитом и его оксидом, так и с ядом, связанным с ферментом, что восстанавливает активность последнего. Унитиол более эффективен чем БАЛ, т.к. он хорошо растворим в воде и может, в связи с этим, в тяжелых случаях вводится в/в. БАЛ разработан на масляной основе, и в/в не применяется. Терапевтическая широта у унитиола значительно выше чем у БАЛ, соответственно 1:20 и 1:4.
Комплекс арсин‑унитиол малотоксичен, хорошо растворим в воде и легко выводится из организма с мочой.
Унитиол выпускается в виде 5% р‑ра в ампулах по 5 мл. Препарат вводят п/к или в/м по схеме: в 1 сутки –3‑4 раза с интервалом 6‑8 часов, во 2 сутки – 2‑3 раза, на 3 – 5 сутки 1‑2 раза, при необходимости на 6‑10 сутки препарат вводят 1 раз в день.
Для лечения поражений глаз и кожи дитионы применяют в виде мазей – 30% мазь унитиола на ланолине.
В остальном, при поражении люизитом применяются методы типичные для лечения поражений ипритом.

Заключение 

Меры индивидуальной и коллективной защиты могут значительно снизить количество санитарных потерь и неблагоприятных исходов. На основании этого иностранные специалисты делают вывод о том, что смертельных поражений не будет и предлагают включить кожно‑нарывные ОВ в группу БОВ, временно выводящих из строя. Однако такая недооценка не допустима, так как против большинства ОВ этой группы нет антидотов. Кроме этого, необходимо учитывать стойкость кожно‑нарывных ОВ в очагах, что потребует специальных мер дегазации. Особой стойкостью обладает диоксин. Опыт ликвидации последствий аварий на химических заводах в штате Миссури США и в городе Севозо (Италия) показал, что возникла необходимость закрытия производства, эвакуации населения, удаления с большой площади слоя грунта, так как диоксин не дегазируется ни естественным, ни искусственным путем.
Специалисты медицинской службы должны обладать специальными знаниями и навыками по ликвидации стойких очагов заражения ОВ кожно‑нарывного действия, личный состав медицинской службы должен иметь хорошую физическую закалку для работы длительное время в средствах защиты, а также и высокую морально‑психологическую подготовку.

Занятие 5:
«Отравляющие вещества и токсичные химические вещества (ТХВ) удушающего и раздражающего действия»

1. Отравляющие вещества (ОВ) и токсичные химические вещества (ТХВ) удушающего действия.  

Введение. 

По данным ВОЗ в промышленности и сельском хозяйстве в настоящее время используется более 50 тысяч химических веществ. Более 100 из них относятся к числу токсичных химических веществ (ТХВ), способных вызывать массовые поражения людей. Более половины этих веществ способны приводить к поражениям органов дыхания вплоть до развития отека легких. ТХВ удушающего действия широко используются на предприятиях химической и химико‑фармацевтической промышленности (хлор, аммиак, акрилонитрил, фосген, сернистый ангидрид), на предприятиях сельского хозяйства (уксусная кислота, аммиак).
Хлор широко применяется для обеззараживания воды и проведения различных дезинфекционных мероприятий. Наиболее опасно действие фосгена, который является не только резервным отравляющим веществом (ОВ), но и ТХВ широко используемых в химической промышленности. Так, в первую мировую войну из погибших от химического оружия1.293.853 человек 80% составили лица, получившие поражение фосгеном.
Таким образом, изучение свойств ТХВ удушающего действия важно и актуально для врача не только с точки зрения возможности их использования как высокоопасных ОВ, но и как токсичных соединений способных вызывать массовые поражения при химических авариях в мирное время.

1.1. Классификация ОВ и ТХВ удушающего действия. Краткие физико‑химические свойства удушающих ОВ. 

Удушающими веществами называются ТХВ вызывающие поражения органов дыхания вплоть до развития токсического отека легких.
Представители этой группы весьма неоднородны как по химической структуре, так и по вызываемому эффекту.
Целесообразно все удушающие ТХВ по их способности оказывать раздражающий эффект в момент воздействия подразделять на яды, у которых раздражающее действие не выражено (фосген, дифосген) и токсиканты, обладающие выраженным раздражающим эффектом.
К ТХВ второй группы, обладающих выраженным раздражающим действием, относятся яды, как преимущественно удушающего действия (хлор, хлорид серы, кислоты – серная и соляная), так и соединения обладающие удушающим и выраженным резорбтивным эффектом.
Различают следующие основные типы резорбтивного действия:
• общетоксический (акрилонитрил, изоционаты, азотная кислота, сероводород, сернистый ангидрид, хлорпикрин, люизит и др.);
• алкилирующий (метаболические яды – окись этилена, окись пропилена, диметилсульфат);
• нейротропный (аммиак, бромметил, гидразины и др.). Физико‑химические свойства ТХВ удушающего действия значительно отличаются друг от друга, общим для них является высокая летучесть и способность вызывать ингаляционные поражения.

Фосген  – хлорангидрид угольной кислоты. Впервые получен английским химиком Деви в 1812 году при взаимодействии хлора и оксида углерода на прямом солнечном свету, откуда и произошло название – «светорожденный». В обычных условиях фосген – газ, с характерным запахом прелого сена или гнилых яблок он в 3,5 раза тяжелее воздуха, легко сжижается. Температура кипения жидкого фосгена +8,2°С. В воде растворяется плохо, хорошо в органических растворителях.
При взаимодействии с водой фосген медленно гидролизуется до соляной и угольной кислот. В щелочной среде при нагревании гидролиз ускоряется. Нейтрализуется аммиаком.
Дифосген  – трихлорметиловый эфир хлормуравьиной кислоты. Бесцветная, подвижная маслянистая жидкость с запахом прелого сена. Температура кипения +128°С. По характеру действия сходен с фосгеном.
Стойкость фосгена и дифосгена на открытой местности при их боевом применении незначительна и при положительных температурах не превышает одного часа. В лесу, оврагах, подвалах стойкость возрастает до 2‑3 часов, образует так называемые «газовые болота». В холодное время года стойкость фосгена возрастает во много раз. При разрушении промышленных предприятий, устойчивость ТХВ вследствие постоянной десорбции с места разлива возрастает до нескольких суток.

1.2. Современное представление о патогенезе и механизме развития токсического отека легких. 

Токсический отек легких  – симптомокомплекс, развивающийся при тяжелых ингаляционных отравлениях ТХВ удушающего действия. В его основе лежат клинические или иные проявления диффузного поражения легких, сопровождающиеся увеличением проницаемости капиллярного эндотелия и (или) альвеолярного эпителия, что приводит к проникновению жидкой части крови и протеинов, вначале в интерстиций, а далее в полость альвеол. Развивающееся при этом состояние принято обозначать термином «респираторный дистресс‑синдром (взрослых) химической этиологии» (РДСВ). Скорость развития РДСВ зависит от уровня и выраженности деструкций клеточных элементов аэрогематического барьера. Она велика при действии веществ, повреждающих преимущественно альвеолярный эпителий (галогены, оксиды азота, серы и др.). При ингаляции веществ медленного действия (фосген, дифосген, кислород) определяющим является нарушение структуры и функции эндотелия кровеносных капилляров легких. При поражении этими ядами вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается, и лишь переполнив интерстиций прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки.
Причины нарушения проницаемости капиллярно‑альвеолярных мембран многочисленны, однако наибольшее значение имеют действия ТХВ повреждающие клеточные мембраны и увеличивающие внутрисосудистое давление в малом кругу кровообращения.

Местные биохимические изменения, нарушающие проницаемость капиллярно‑альвеолярных мембран. 

В результате ингаляции ТХВ удушающего действия происходит поражение альвеолярно‑капиллярных мембран, прежде всего клеток мишеней – альвеолоцитов I и II типов и клеток эндотелия капилляров в легких. Первичные биохимические изменения в них, при воздействии различных ТХВ неоднородны. Так для фосгенов  характерно алкилирование  амино – NН2; гирокси – ОН; и тио – SH групп клеток мишеней . При поражение организма диоксидом азота и галогенами происходит внутриклеточное образование свободных короткоживущих радикалов, что приводит к переокислению клеточных липидов.
Алкилирование и перикисное окисление липидов следует считать началом мембранных биохимических изменений в тканях. В дальнейшем, различные первичные биохимические нарушения приводят к одинаковым изменениям – инактивация аденилатциклазы, падению содержания цАМФ и внутриклеточной задержке воды. Развивается внутриклеточный отек. В последующем наступает повреждение субклеточных органелл, приводящее к высвобождению лизосомальных ферментов, нарушению синтеза АТФ и лизису клеток‑мишений. Стресс реакция, продукты, образующиеся при повреждении клеток‑мишений, активируют фосфолипазу А2, что ведет к отщеплению от фосфолипидов мембран арахидоновой кислоты, нарушается их целостность. Результатом превращения арахноидиновой кислоты является образование вторичных медиаторов воспаления – лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов. Образующиеся эйкозаноиды приводят к бронхоконстрикции, повышению проницаемости сосудов, отеку тканей, нарушениям гемостаза, тромбозу. 
Активация фосфодиэстераз, падение содержания в клетках цАМФ приводит к дополнительному высвобождению гистамина и других высокоактивных веществ. Гистамин посредством гиалуронидазы деполимеризирует гиалуроновую кислоту, которая входя в состав межклеточных соединений, разрыхляет их, увеличивает проницаемость капилляров.
Отек клеток и их лизис приводят к нарушению метаболических процессов и накоплению в крови недоокисленных продуктов обмена, объединенных под общим названием органические кислоты (молочная, ацетоуксусная, ацетон и др.). Последнее способствует снижению рН крови до 7,2‑7,0, что в свою очередь приводит к увеличению проницаемости мембран, развитию интерстициального отека .
В конце скрытого периода все возрастающий интерстициальный отек постепенно приводит к спадению огромного количества капилляров и ухудшению кровоснабжения отдельных участков легочной ткани. Ишемия и гипоксия ведут к нарушению метаболической функции легких и активации кининовой системы. Выделяющиеся брадикинин, калидин существенно увеличивают проницаемость мембран, в том числе и для белков.
В результате местного воздействия ТХВ на альвеолоциты, гипоксии, ацидоза и ишемии происходит повреждение сурфактанта – поверхностно‑активного вещества предупреждающего спадение альвеол при выдохе. При токсическом отеке легких содержание сурфактанта в альвеолах снижается, а в отечной жидкости увеличивается. Это приводит к снижению поверхностного натяжения отечного эксудата.
Легочная гипертензия  возникает в результате нервно‑рефлекторных нарушений, увеличения содержания в крови вазоактивных гормонов, гипоксии, угнетения скорости лимфооттока и нарушений нейроэндокринной системы и гемостаза.
Непосредственное действие ТХВ на рецепторы дыхательных путей паренхимы легких и хеморецепторы малого круга кровообращения приводит к появлению патологической импульсации. В результате учащается дыхание и уменьшается его глубина, что приводит к снижению легочной вентиляции, развитию рефлекторной гипоксии .
Одновременно, в результате нервно‑рефлекторного влияния происходит выброс из гипоталомических центров симпатомиметиков, что приводит к резкому подъему внутрисосудистого давления. В следствии гипоксии, отека и лизиса клеток‑мишений в легких нарушается инактивация вазоактивных веществ – норадреналина, серотонина, брадиканина, что приводит к существенному увеличению их концентрации в крови, усиливается вазоконстрикция, увеличивается гидростатическое давление в малом круге кровообращения.
В ответ на стресс‑реакцию, возникшую в результате воздействия ТХВ и гипоксии происходит выделение минералокортикоида альдостерона и антидеуретического гормона (вазопрессина). Альдостерон ведет к реабсорбции натрия в почечных канальцах, задержке в организме воды. Антидеуретический гормон путем задержки мочеотделения ускоряет скопление жидкости в тканях.
Гипертензия в малом круге кровообращения, на фоне повышенной проницаемости капилляров приводит к усиленному выпоту плазмы в интерстиций, способствует развитию интерстециального отека.
С целью ликвидации интерстициального отека, компенсаторно усиливается скорость лимфооттока, при тяжелых поражения – более чем в 10 раз. Однако, лимфатические сосуды не могут длительное время выполнять работу при значительной нагрузке и в течение 1‑3 часов (при тяжелых поражения) развивается декомпенсация лимфатической системы. При этом интерстициальный отек легких резко нарастает, жидкость под повышенным давлением поступает в полость альвеол, развивается альвеолярная фаза отека . Вследствие растворения в отечной жидкости белков и остатков сурфактанта, снижается поверхностное натяжение отечного экссудата, развивается пенообразование, обтурация дыхательных путей, приводящая к гипоксической гипоксии , образно называемой «синей».
При прогрессировании процесса, в ответ на угрозу потери жидкости, активируется фактор Хагемана, в ряде случаев развивается дессиминированное свертывание крови. При появлении же в крови опасных для жизни концентраций тромбина происходит массивное выделение тканями гепарина. Выделившийся в кровь гепарин вступает в комплексные соединения с тромбином, фибрином, адреналином. При этом адреналин теряет свою физиологическую активность. Гипоадреналемия, сгущение крови, повышенная нагрузка на сердечно‑сосудистую систему, гипоксия, приводят к резкому падению артериального давления, коллапсу. Развивается декомпенсация сердечно‑сосудистой системы, что на фоне декомпенсированной дыхательной системы приводит к циркуляторно‑респираторной – «серой» гипоксии.

1.3. Особенности развития клиники отравления ТХВ удушающего действия. Обоснование методов профилактики и лечения. 

В зависимости от физико‑химических свойств ТХВ клиническая картина при поражении ими имеет существенные отличия. Так при поражении БТХВ – фосгеном и дифосгеном раздражающее действие в момент контакта с ядом незначительно, характерно наличие латентного периода и развитие при поражениях средней и тяжелой степени тяжести – токсического отека легких. При поражении ядами обладающими выраженным раздражающим и прижигающим действием, непосредственно в момент контакта с ядом развиваются слезотечение, ринорея, кашель, возможно развитие ларинго– и бронхоспазма. Латентный период при поражении этими ТХВ маскируется клинической картиной химического ожога дыхательных путей. Токсический отек легких развивается у 12‑20% лиц с тяжелой формой поражения.
В клинике интоксикации удушающими ядами выделяют следующие периоды: рефлекторный, скрытых явлений (мнимого благополучия), развития основных симптомов заболевания (отека легких), разрешения (отека), отдаленных последствий.
Рефлекторный период  равен времени контакта с ядом. При поражении фосгеном, в момент контакта развивается чувство стеснения в груди, поверхностное учащенное дыхание, кашель, может быть тошнота. В ряде случаев контакт пострадавшего с ядом может быть отмечен только по начальному ощущению запаха ОВ (гнилых яблок или прелого сена), который затем притупляется.
Период мнимого благополучия  является периодом формирования основных нарушений. Чем он короче, тем тяжелее интоксикация. При скрытом периоде 1‑3 часа развиваются тяжелые поражения; от 3‑5 до 12 часов – поражения средней степени; 12‑24 часа – легкой степени. В скрытом периоде пораженные чувствуют себя, как правило, здоровыми, хотя могут наблюдаться различные неопределенные жалобы на слабость, головную боль. Одним из наиболее важных диагностических признаков развития отека легких в скрытом периоде является учащение дыхания по отношению к пульсу. Причем при учащении дыхания определяется некоторое урежение пульса. В начале одышка развивается в результате повышения возбудимости блуждающего нерва под воздействием токсического агента. В дальнейшем за счет поверхностного дыхания в крови нарастает содержание углекислоты, гиперкапния в свою очередь стимулирует дыхание, что усиливает одышку. Если в норме соотношение частоты пульса к дыханию оценивается как 4:1, то при поражении оно может быть как 3:1 и даже как 2:1.
Период развития основных симптомов заболевания  характеризуется прежде всего углублением гипоксии. Рефлекторная гипоксия переходит в дыхательную «синюю», характеризующуюся дальнейшим снижением содержания кислорода в крови, нарастанием гиперкапнии, сгущением крови.
При «синей» форме гипоксии нарушаются метаболические процессы, в крови накапливаются недоокисленные продукты обмена (молочная, ацетоуксусная, ?‑оксимасляная кислоты, ацетон), рН крови снижается до 7,2. Кожные покровы и видимые слизистые вследствие застоя в периферической венозной системе приобретают сине‑багровую окраску, лицо одутловато. Усиливается одышка, в легких прослушивается большое количество влажных хрипов, больной принимает полусидячее положение. Артериальное давление слегка повышено или в пределах нормы, пульс нормального или умеренно учащенного ритма. Тоны сердца глухие, границы расширены влево и вправо. Иногда наблюдаются явления энтерита, увеличение размеров печени и селезенки. Количество выделенной мочи уменьшается, в ряде случаев наступает полная анурия. Сознание сохранено, иногда отмечаются явления возбуждения.
Сгущение крови, повышение ее вязкости, гипоксия, повышенная нагрузка на сердечно‑сосудистую систему, затрудняют работу циркуляторного аппарата и способствуют развитию циркуляторной гипоксии, развивается респираторно‑циркуляторная – «серая» гипоксия. Повышение свертываемости крови, при этом, создает условия для возникновения тромбо‑эмболических осложнений. Изменения газового состава крови усиливаются – нарастает гипоксемия, возникает гипокапния. В результате падения содержания в крови углекислоты развивается депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров. Больные часто находятся в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледны, сине‑серого окраса, черты лица заострены. Резкая одышка, дыхание поверхностное. Пульс нитевидный, очень частый, аритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление резко понижено. Снижается температура тела.
Достигнув максимума к исходу 1 суток, явления отека легких держатся на высоте процесса в течение 2 суток. На этот период приходится 70‑80% летальности от поражений фосгеном.
Период разрешения.  При относительно благоприятно протекающем процессе на третьи сутки, как правило, наступает улучшение состояния больного и в течение последующих 4‑6 суток наступает разрешение отека легких. Отсутствие положительной динамики болезни на 3‑5 сутки, подъем температуры может служить признаком развития пневмонии. Осложнение в результате присоединения бактериальной пневмонии обуславливает второй пик летальности, регистрируемый на 9‑10 сутки. К осложнениям, приводящим к смерти в данном периоде относятся миокардиодистрофия, тромбозы сосудов, главным образом нижних конечностей, тромбоэмболии, инфаркт легкого.
В отдаленный период  наиболее частыми последствиями являются: хронические катаральные и слизисто‑гнойные бронхиты, эмфизема легких, бронхиальная астма, эндокардит и др.
При поражении удушающими ядами с выраженным раздражающим эффектом  для поражений легкой степени  характерно развитие токсических трахеита, бронхита, трахеобронхита. При поражении средней степени  развиваются токсические трахеобронхит, токсическая пневмония с недостаточностью дыхания I‑II степени. В случае поражений тяжелой степени  – токсические бронхиты, токсическая пневмония II‑III степени, в 12‑20% случаев развивается токсический отек легких. В случае поражения прижигающими ядами способными усугубить гипоксию, за счет общерезорбтивного действия, отек легких и состояние «серой» гипоксии развиваются значительно чаще.
Санитарные потери  при поражении БТХВ удушающего действия распределяются следующим образом:
– поражения тяжелой степени – 40%;
– поражения средней степени – 30%;
– поражения легкой степени – 30%.

Обоснование методов профилактики и лечения. 

С целью профилактики  тяжелых поражений ТХВ удушающего действия и развития осложнений необходимо:
– немедленно, по обнаружении действия ТХВ на организм, прекратить контакт с ядом путем одевания противогаза или ватно‑марлевой увлажненной повязки;
– рассматривать каждого пораженного этой группы вне зависимости от его состояния, как носилочного больного;
– даже при подозрении на поражение ТХВ удушающего действия, всех пораженных подвергать «обсервации» сроком на одни сутки;
– производить эвакуацию больных в скрытом периоде поражения;
– при появлении первых признаков развития токсического отека легких, еще в скрытом периоде, проводить раннее введение фармакологических препаратов стабилизирующих капиллярно‑альвеолярные мембраны.
Острый отек легких является тяжелейшим состоянием, которое требует экстренной целенаправленной  терапии, а следовательно и систематизации мероприятий и фармакотерапии в различных периодах заболевания.
В рефлекторном периоде  прекращается контакт с ядом и сразу же, после одевания противогаза, с целью снятия рефлекторной возбудимости с дыхательных путей в подмасочное пространство противогаза вводится фициллин (амп. по 2 мл).
В дальнейшем, уже в латентном периоде проводятся ранее названные профилактические мероприятия, пораженные эвакуируются с зараженной местности, им проводят смену одежды.
С целью укрепления альвеолярно‑капиллярных мембран проводится следующая фармакотерапия:
• глюкокортикоиды – вызывают блок фосфолипазы А2, купируют образование лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов – преднизолон 160‑200 мг/сут;
• антигистаминные средства – предупреждают выработку гиалуроновой кислоты – пипольфен 2,5% – 2 мл;
• препараты кальция поданные в избытке предотвращают вытеснение гистамином ионов кальция из комплекса с глюкопротеидами – кальция глюконат 10% р‑р по 10 мл в/в;
• аскорбиновая кислота снижает процессы пероксидации биомолекул в клетках, особенно эффективна при поражении хлором и двуокисью азота, когда ее вводят до 50 мл 5% р‑ра на одного больного.
С целью купирования высвобождения гистамина, стабилизации оболочек тучных клеток в США и Великобритании в первые 15 мин используют ингаляции бетаметазола или интала.
При поражении фосгеном, уже в латентном периоде, с целью борьбы с гипоксией используется ингаляция кислородо‑воздушной смеси. При поражении ТХВ обладающими прижигающим действием (хлор, двуокись азота), ингаляции кислородо‑воздушной смеси, в периоде формирования отека легких, противопоказаны, так как кислород способствует образованию свободных радикалов. Явления гипоксии в этом случае успешно снимаются бронхолитиками. Прижигающий эффект устраняют промедолом.
В периоде основных клинических проявлений  терапию начинают с устранения реакции на стрессовую ситуацию, которая нередко является пусковым механизмом развития отека легких. С этой целью проводят седативную терапию, вводят дипразин – 2,5% раствор – 2 мл, с дроперидолом 0,25% раствор – 2 мл или реланиум 0,5% р‑р – 2 мл.
Для восстановления проходимости дыхательных путей и борьбы с гипоксией, проводят экстренный отсос пенистой мокроты, назначают ингаляции 50% кислородо‑воздушной смеси с пеногасителем (96% спирт или 10% спиртовый раствор антифомсилана).
Третьим по важности мероприятием является разгрузка малого круга кровообращения ‑  с этой целью проводят кровопускание, либо используют ганглиоблокаторы, вслед за этой процедурой вводятся мочегонные средства.
Кровопускание, в количестве 250‑300 мл крови, проведенное быстро, путем веносекции, приводит к переходу жидкости из тканей в кровеносное русло по типу гидремической реакции.
Вместо кровопускания в последние годы используются ганглиоблокаторы. При их введении происходит расширение резистивных, емкостных сосудов, депонирование крови в венозной системе, снижается давление в том числе в легочных капиллярах. С этой целью используют пентамин 5% р‑р, 1 мл разводят в 9 мл физраствора хлорида натрия, вводят в/в по 3 мл. При необходимости введение повторяют через 15 минут.
Вслед за введением ганглиоблокаторов проводится дегидратационная терапия. С этой целью используют либо салуретики, либо осмодиуретики. Фуросемид 200 мг или мочевина 30% р‑р 1 г/кг веса, в/в.
В дальнейшем проводится комплекс мероприятий направленный на укрепление альвеолярно‑капиллярных мембран, с учетом ранее названных механизмов вводят: глюкокортикоиды, антигистаминные средства, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Кроме того, с целью угнетения фосфолипазы А2 и предупреждения образования АК, ЛТ, ПГ, ФАТ назначают ?‑токаферол, флавониды – рутин, кверцетин.
В последующем вводят:
• щелочные растворы – с целью борьбы с ацидозом;
• бронхолитики – для борьбы с вторичным бронхоспазмом;
• сердечные средства;
• антибиотики.
У больных с высоким риском тромбообразования вводят гепарин (5000 Ед) совместно с реополиглюкином (400 мл) и никотиновой кислотой (15 мл). При падении АД назначают эфедрин, мезатон, норадреналин, стероидные гормоны, вводят крупномолекулярные кровезаменители. Применение адреналина противопоказано, так как он резко изменяет гемодинамику вследствие спазма сосудов большого круга, способствует усилению отека легких.
Начиная с 3‑4 дня, отравленных обычно ведут как больных с пневмонией.
При поражении удушающими ядами с выраженным резорбтивным эффектом используются препараты этиотропного (антидотного) и патогенетического действия, и на их фоне проводится соответствующая терапия отека легких.

2. Отравляющие вещества и ТХВ раздражающего действия. 

2.1. Классификация ОВ раздражающего действия. Краткие физико‑химические свойства. 

ОВ раздражающего действия поражают чувствительные нервные окончания слизистых оболочек верхних дыхательных путей и действуют на глаза. К ним относится хлорацетофенон (поражает глаза), адамсит (раздражает дыхательные пути), Си‑Эс (раздражает глаза и дыхательные пути), Си‑Ар (раздражает глаза, дыхательные пути, кожу).
Хлорацетофенон, фенилхлорметилкетон  , 20°С = 0,1 мг/л, температура кипения = 247°С, температура плавления = 55°С, СL = 10мг мин/л.
Адамсит, фенарсазинхлорид  , 20°С = 2 10‑5 мг/л, температура кипения = 410°С, температура плавления = 195°С, СL = 15 мг мин/л.
Си‑Эс, 2‑хлорбензальмолонодинитрил  , температура кипения = 310°С, температура плавления = 95°С, СL = 25 мг мин/л.
Си‑Ар, дибензоксазепин  , температура = 275°С, температура плавления = 72°С, СL = 125 мг мин/л.
Все они являются кристаллическими веществами различной окраски, поэтому основной формой их применения является сжигание с целью получения ядовитого раздражающего дыма.
Табельными ОВ американской армии являются Си‑Эс и Си‑Ар. Хлорацетофенон и адамсит являются резервными. Применение ОВ раздражающего действия в боевых условиях, по мнению иностранных специалистов, не имеет большого тактического значения, так как раздражающее действие быстро обнаруживает себя и регулярные войска смогут своевременно использовать противогазы. Однако длительное пребывание в противогазе может вызвать изнурение личного состава.
Ядовитые дымы, как правило, образуют нестойкие очаги заражения. Однако, добавление в боеприпасы силикагелевого порошка увеличивает их стойкость в значительной степени. Например, Си‑Эс в смеси с силикагелем сохраняется на местности до 30 суток, что обусловливает необходимость проведения специальной обработки и организации экспертизы воды и продовольствия.
Типовыми средствами доставки могут быть кассетные бомбы, контейнеры с генераторами, которые сбрасываются с вертолетов, артиллерийские мины со специальным подогревательным устройством. Генераторы для сжигания ОВ могут устанавливаться в траншеях. используются также шашки, гранаты с ОВ раздражающего действия.
При использовании вертолетного контейнера против МСБ образуется район применения Си‑Эс площадью 75 га, токсическое облако при средних метеоусловиях распространяется на глубину 4 км. В таких условиях потери наступающего МСБ (на открытой местности) в районе применения составляют 50%, обороняющегося мсб (в траншеях) – 30%, при передвижениях в штатной технике – 10%.

2.2. Порядок применения спецсредств ВВ МВД России

В соответствии со статьей 26 Закона РФ “О внутренних войсках МВД РФ”, которая определяет их право лично или в составе подразделений применять слезоточивый газ как специальное средство, издан приказ командующего ВВ МВД России от 20.4.1995 г. № 100 “Об утверждении Наставления по РХБ защите служебно‑боевой деятельности внутренних войск”
В Наставлении сказано, что на основании Закона, ст. 26 в ходе проведения спецопераций могут применяться дымовые, зажигательные средства и слезоточивый газ. Для этого в войсковых частях необходимы спецподразделения в составе 10‑12 огнеметчиков с реактивными пехотными огнеметами “Рысь”, “Шмель”, дымовые и специальные средства типа “Черемуха” на 50% личного состава участвующего в операции. Решение на применение спецсредств “Черемуха‑1”, “Черемуха‑6”, “Черемуха‑7”, “Черемуха‑10” и “Черемуха‑12” применяется на основании ст. 26 Закона РФ. Применение спецсредств “Черемуха‑6,10” разрешается проводить военнослужащим самостоятельно, а “Черемуха‑1,7,12” – специально подготовленными расчетами.
Спецсредства типа “Черемуха” применяются в следующих случаях:
• для отражения нападения на граждан, работников исправительно‑трудовых учреждений, военнослужащих или сотрудников органов ВД;
• для пресечения незаконного сопротивления, оказываемого военнослужащим ВВ;
• для задержания лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они намерены оказать вооруженное сопротивление;
• для отражения нападения на военные городки, воинские эшелоны и колонны, охраняемые объекты, сооружения и грузы;
• для освобождения заложников, захваченных зданий, помещений, сооружений, транспортных средств и участков местности;
• для пресечения массовых беспорядков и действий, нарушающих работу транспорта, связи, предприятий и организаций, а также дезорганизующих работу ИТУ;
• для розыска и задержания осужденных и лиц, заключенных под стражу;
• для отражения нападения преступников и террористических групп на караул или охраняемый объект.
О начале применения спецсредств слезоточивого действия необходимо предупредить лиц, совершающих противоправные действия голосом или через средства усиления речи.
Специальные средства слезоточивого действия запрещается применять в отношении женщин с видимыми признаками беременности, лиц с явными признаками инвалидности и малолетних, кроме случаев оказания ими вооруженного сопротивления, совершения нападения, угрожающего жизни и здоровью людей.
После применения спецсредств необходимо обеспечить оказание медицинской помощи пострадавшим лицам.

2.3. Механизм действия ядов, клиническая картина при поражении раздражающими ОВ. 

Хлорацетофенон, Си‑Эс, Си‑Ар действуют на наружные слизистые почти мгновенно через несколько секунд, поражение адамситом проявляется через 5‑10 минут. Общая продолжительность поражения практически равна времени пребывания в зараженной атмосфере. По выходу из очага у большинства пораженных работоспособность восстанавливается через 5‑10 минут, однако, светобоязнь сохраняется 25‑30 минут.
В очаге при воздействии ОВ на глаза появляется чувство «песка» в глазах, обильное слезотечение, судорожное спазмирование век с закрытием глазной щели – т. е. картина острого конъюнктивита.
Проникновение ОВ в дыхательные пути вызывает чувство щекотания, болезненности, жжения в носу и зеве. Потом появляются царапающие боли за грудиной и чувство стеснения в груди. Пострадавшие жалуются на головную боль, боль в зубах, деснах, челюстях, в области ушей. Одновременно отмечается ринорея, сухой кашель, чихание, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе. Объективно же отмечается только гиперемия слизистых, отечность их.
Возникают рефлекторно брадикардия, гипертония, замедление дыхания, апноэ.
Продолжительность симптомов в пределах нескольких часов – дней.
При поражении Си‑Эс, Си‑Ар на коже в местах контакта возникает чувство жжения и эритематозное воспаление.
При вдыхании высоких концентраций пораженный испытывает смертельный страх. У него возникает судорожно‑спастическое дыхание, носовые кровотечения. При невозможности своевременно выйти из загазованной атмосферы при отсутствии противогаза развивается токсический отек легких.
При тяжелых поражениях возможно резорбтивное действие, обусловленное наличием в составе молекулы ОВ мышьяка (адамсит),цианистых (нитрильных) групп (Си‑Эс, Си‑Ар). Таким образом, у большинства пораженных ОВ раздражающего действия возникает легкая форма поражения в виде токсических керато‑конъюнктивитов и острых катаров верхних дыхательных путей. Ядовитые дымы раздражают чувствительные нервные окончания слизистых оболочек носоглотки и дыхательных путей. Раздражающее действие связано с наличием в составе молекулярной структуры активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых групп, которые способны взаимодействовать с тиоловыми группами рецепторов слизистых.
Твердые дымовые частички оседают на слизистых оболочках и растворяются в их содержимом. Раздражаются окончания чувствительных нервов – глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного, а также части ответвлений симпатических нервов, идущих к глазному яблоку, слезным и слюнным железам, к легким. Появляются рефлекторные реакции в виде болевых ощущений в носоглотке, гортани, челюстях, зубах и груди, кашля, замедления или временной остановки дыхания, гиперсекреция слизистой носа, слюнных, слезных желез, а также замедление сердечных сокращений, повышение АД за счет спазма сосудов.
При проникновении дымов в глубокие дыхательные пути наблюдается одышка, спазм бронхов и бронхорея.
Рефлексы с верхних дыхательных путей антогонистичны по действию (замедление дыхания, остановка – одышка), поэтому дыхание становится неправильным, спазматическим, конвульсивным, появляются мучительные субъективные ощущения удушья.
При больших концентрациях мышьяксодержащих дымов могут возникать воспалительно‑некротические изменения в дыхательных путях с образованием ложнодифтерийных пленок и развитием острой серозно‑геморрагической пневмонии, токсического отека легких.
Раздражающее действие Си‑Эс и Си‑Ар также зависит от способности вещества воздействовать на тиол‑дисульфидный обмен. Они способны вызывать болевую реакцию путем повышения брадикининовой активности у пораженых. Наличие в молекуле циана позволяет допустить вероятность токсического действия на тканевое дыхание – в эксперименте у животных возникали клонико‑тонические судороги, обнаруживался цианид в крови. При ингаляции смертельных концентраций ОВ развивается отек легких.

2.4. Обоснование методов профилактики и лечения. 

Активированный уголь не способен удерживать дымовые частицы, поэтому в современных противогазах фильтрующего типа для задержки ядовитых дымов используются специальные противодымные фильтры из асбестированной целлюлозы. Одетый противогаз надежно защищает от поступления ОВ. Учитывая наличие силикогелевых добавок, повышающих стойкость дымовых частиц Си‑Эс и Си‑Ар необходимо проводить ЧСО открытых участков кожных покровов жидкостью ИПП. По выходе из отравленной атмосферы необходимо промыть глаза и нос водой или 2% раствором соды, прополоскать глотку чистой водой.
При болевых ощущениях в дыхательных путях вдыхают фицилин. При кашле – кодеин в таблетках, при болях за грудиной ‑амидопирин, анальгин, промедол.
При болях в глазах и сильном слезотечении – капли с атропином и новокаином. При развитии конъюктивита – синтомициновая мазь за веко.
Дымовые частицы Си‑Эс, Си‑Ар, ХАФ и других раздражающих ОВ не проникают глубоко в пищевые продукты, а заражают только поверхность. После снятия верхних слоев толщиной не более 2 см эти продукты можно употреблять в пищу. Однако для окончательного решения о пригодности воды и продовольствия к употреблению после специальной обработки следует провести экспертизу для выявления остаточных количеств ОВ. При содержании в продуктах Си‑Эс и Си‑Ар соответственно менее 0,2 мг/кг, 0,05 мг/кг их можно считать пригодными для употребления. Вода при концентрации Си‑Эс, Си‑Ар менее 0,4 мг/л, 0,01 мг/л не вызывает раздражение желудка. При попадании более высоких доз развивается острый гастрит. Поэтому при пероральных отравлениях (с пищей, водой) необходимо проводить промывание желудка 4% р‑ром бикарбоната натрия.
Для обезвреживания этих ОВ на одежде применяется 10% раствор стирального порошка.
Первая медицинская помощь включает надевание противогаза, применение фицилина, промывание глаз водой вне очага заражения. При тяжелых поражениях глаз и дыхательных путей осуществляют эвакуацию в первую очередь.
При оказании доврачебной помощи (МПБ, МПП) снимают противогаз, повторно применяют фицилин, при болях – промедол, промывают глаза, ротовую полость, кожу 2% раствором соды. Тяжелопораженных эвакуируют в первую очередь.
Первая врачебная помощь (МПП) сводится к назначению промедола или омнапона при болях и раздражении к промыванию глаз, рта, кожи 2% раствором соды, к закапыванию при болях в глазах 2% новокаина или 1% атропина. Закладыванию синтомициновой мази за веко, к назначению сердечно‑сосудистых и дыхательных аналептиков по мере необходимости, к промыванию желудка. При тяжелых поражениях мышьяксодержащими раздражающими ОВ (адамсит, дифенилцианарсином и др.) в результате резорбтивного действия мышьяка может развиваться поражение по типу люизитного. В данном случае следует использовать антидот – унитиол– 5% р‑р, разовая доза 5 мл. В первые сутки препарат вводят 4 раза в/м, во вторые – 3 раза в/м, на третьи‑четвертые сутки – 2 раза в/м, на пятые‑седьмые сутки (при необходимости) – 1 раз в сутки.
В случае тяжелых поражений циан‑содержащими ядами (бромбензил‑цианид, Си‑Эс и др.) используются антидоты применяемые при отравлении синильной кислотой. В частности антициан 20% р‑р при в/м введении доза составляет 3,5 мг/кг, при в/в – 2,5 мг/кг, в/в препарат вводится с 10‑20 мл 40% р‑ра глюкозы.
При развитии токсического отека легких проводится соответствующая терапия, рассмотренная нами в предыдущей лекции по ОВ удушающего действия. При восстановлении боеспособности пораженных возвращают в строй.
Поступившим тяжелопораженным в омедб проводят полную санитарную обработку со сменой обмундирования, патогенетическую и симптоматическую терапию. По выздоровлении через 1‑2 суток возвращают в стой. При необходимости эвакуируют в ГБ.

Заключение 

В заключении следует сказать, что ОВ и ТХВ удушающего действия вызывают тяжелые поражения с отягощенным прогнозом. В возникающих очагах нестойких ОВ замедленного действия санитарные потери формируются в течение 1‑6 часов, наиболее опасным периодом являются первые‑вторые сутки после поражения.
В то же время ОВ и ТХВ раздражающего действия образуют очаги быстрого действия, вещества Си‑Эс и Си‑Ар образуют стойкие очаги, ХАФ – нестойкие. Они являются временно‑выводящими из строя ОВ – 90% всех пораженных следует оценить как легкие, и только 10% – тяжелыми. Летальный исход – скорее эксвизитный случай. Но, тем не менее, они всегда приводят к потере боеспособности, хотя и на непродолжительное время.
Что же касается этапного лечения, то нами дана лишь примерная схема проведения мероприятий, которая может меняться в зависимости от боевой обстановки, характера и количества поступающих на этап медицинской эвакуации пораженных и при отягченных условиях может ограничиваться проведением мероприятий по жизненным показаниям.

Занятие 6:
«Отравляющие вещества и ТХВ общеядовитого действия. Оксид углерода и взрывные газы»

Введение. 

Отравляющими веществами общеядовитого действия называются соединения, вызывающие общее отравление организма, поражая его жизненно важные системы, прежде всего тканевое дыхание. При этом они не оказывают ярко выраженного местного действия на те органы и ткани, через которые проникают в организм. К ОВ общетоксического действия относятся прежде всего синильная кислота и хлорциан. В войну 1914‑1918 гг. синильная кислота была рекомендована как ОВ в форме венсенита (в смеси с треххлористым мышьяком, четыреххлористым оловом в хлороформе). Впервые венсенит применило против немцев французское командование 1 июля 1916 г на реке Сомме. Несмотря на значительные количества израсходованного венсенита (4000 т синильной кислоты и хлорциана) в первую мировую войну французская армия не добилась тактического успеха. Несмотря на высокую токсичность, опасность синильной кислоты в полевых условиях оказалась незначительной из‑за низкой устойчивости ее паров в приземных слоях атмосферы и несовершенства средств применения.
В связи с усовершенствованием средств применения, возможность создания боевых концентраций синильной кислоты в приземном слое атмосферы в настоящее время не представляет затруднения, и это позволяет рассматривать ее в качестве вероятного боевого ОВ. Она привлекает внимание военных химиков еще и потому, что может вызывать очень быстрое развитие клиники поражения и гибель в течение нескольких минут на поле боя. Числится синильная кислота в качестве нетабельного резервного ОВ.
Синильная кислота и ее соли находят широкое применение в промышленности (для извлечения золота и серебра из руд, золочения и серебрения металлов, крашения и протравливания ткани), в сельском хозяйстве (для борьбы с вредителями). Для целей санитарной фумигации используются так называемые циклоны.
Печально известно об уничтожении людей в газовых камерах Освенцима, Майданека с помощью циклона А – метилового эфира цианмуравьиной кислоты.
Могут быть отравления при производстве, транспортировке и использовании цианидов. Отравления могут быть при употреблении больших количеств плодов горького миндаля (2,5‑3,5 %), абрикосов (1,0‑1,9 %), персиков, вишен (0,8 %), слив (1,0‑1,8 %), груш и других фруктов и ягод, содержащих гликозид амигдалин, в состав которых входит цианистая группа.
В 1961‑1971 гг. американские войска во Вьетнаме использовали цианамид кальция (военный гербицид).
Трагические события 3 декабря 1984 года в индийском городе Бхопале также связаны с цианидами. В подвалах химического предприятия, принадлежащего американской фирме «Юнион карбайд», хранилось более 60 т сжиженного газа метилизоцианата. Газ был выпущен, 50000 человек получили тяжелое поражение, более 2500 погибло. Метилизоцианат обладает резко выраженным раздражающим действием. Небезинтересно отметить, что метилизоцианат получается из фосгена, что также могло оказывать влияние на организм.
Все циан‑содержащие вещества взаимодействуют с трехваленым железом конечного в дыхательной цепи цитохрома “а3”. С двухвалентным железом этого цитохрома взаимодействуют такие ТХВ как, оксид углерода, аммиак, сероводород. Нарушает передачу электронов от цитохрома “в” на цитохром “с” – антимицин А, от хинонов на цитохром “в” – пирицидин, с флавиновых ферментов на хиноны – ретинон, амитал натрия; денитрофенол и олигомицин нарушают транспорт водорода, бонгрековая кислота и антрактилозид нарушают транспорт АТФ. Таким образом значительное количество ТХВ приводят к повреждению электронно‑дыхательной цепи и АТФ‑синтезирующей системы.
В данной лекции мы рассмотрим также вопросы токсикологии окиси углерода. Хотя она не стоит на вооружении в качестве ОВ, но отравления ею возможны как в боевых, так и в мирных условиях.
В ряде стран НАТО рассматривается вопрос возможного использования в качестве потенциальных ОВ карбонатов металлов – пентакарбонила железа и тетракарбонила никеля, которые при разрушении выделяют соответственно пять и четыре молекулы оксида углерода.

1. Токсикологическая характеристика синильной кислоты и ее производных. 

Синильная кислота   представляет собой бесцветную жидкость с сильным запахом горького миндаля. Ткип=26°С, Тпл=‑14°С, плотность паров – 0,93, т.е. пары ее легче воздуха. Обладает высокой летучестью – 1000 мг/л. Благодаря своим физико‑химическим свойствам она относится к нестойким ОВ и будет создавать очаги быстродействующего ОВ.
Хлорциан   – хлорный ангидрид циановой кислоты, тяжелее воздуха, Ткип=12°С, летучесть – 3300 мг/л.
Синильная кислота поражает при вдыхании ее паров, при приеме с водой и пищей и при воздействии паров или растворов на незащищенные кожные покровы. В боевых условиях основной путь поступления ингаляционный. По данным ВОЗ, концентрация синильной кислоты, приводящая к потере работоспособности составляет 2 мг мин/л, а LCt = 5 мг мин/л. При отравлении через рот смертельными дозами для человека является: НСN – 1 мг/кг, КСN – 2,5 мг/кг, NaCN – 1,8 мг/кг. Чрезкожная резорбция возможна при концентрации паров 7‑12 мг/л.
Токсические свойства хлорциана характеризуются смертельной дозой в 4 мг мин/л.
Пары синильной кислоты, поступая в организм с вдыхаемым воздухом, преодолевают легочные мембраны, попадают в кровь и разносятся по органам и тканям. При этом происходит частичная детоксикация яда, главным образом, путем образования роданистых соединений, которые выводятся из организма с мочой и слюной. В этой реакции принимает участие фермент родоназа, который находится в митохондриях, главным образом, в печени и почках.
Цианистые соединения могут связываться с цистеином с образованием неядовитого соединения, выделяющегося с мочой. В процессе обезвреживания цианидов в организме принимают участие углеводы, при этом образуются безвредные циангидрины.
Возможно окисление части синильной кислоты в циановую, которая затем гидролизуется с образованием аммиака и углекислоты. Кроме того, часть синильной кислоты выделяется легкими в неизмененном виде.
У отравленных отмечается высокое содержание кислорода в артериальной крови и значительное (до 16 об %) в венозной и соответственно при этом уменьшается артерио‑венозная разница.
Одновременно резко снижается потребление кислорода тканями и усиливается образование в них углекислоты. Это говорит о подавлении окислительных процессов в тканях в результате воздействия яда. После классических исследований Варбурга (1928‑1930) стало общепризнанным, что синильная кислота взаимодействует с окисленной формой цитохромоксидазы, подавляя, таким образом, тканевое дыхание. Ткани перестают потреблять кислород и развивается тканевая гипоксия.
Пищевые вещества, поступающие в организм, подвергаются окислению, в процессе которого образуется энергия, необходимая для жизнедеятельности тканей и клеток. Современная схема биологического окисления может быть условно разбита на два этапа: 1) комплекс реакции дегидрирования с последующим переносом водорода на группу флавопротеиновых ферментов и 2) комплекс реакций, связанных с активацией кислорода, что в конечном итоге приводит к образованию воды. Окисляющий субстрат под воздействием фермента дегидрогеназы теряет водород. С помощью НАД и флавопротеиновых ферментов водород теряет электроны и становится электроположительным и в силу этого реакционноспособным.
Полученный цитохромной системой электрон окисляет атом железа, входящий в состав цитохрома «б», затем последовательно цитохрома «с» и «а». С цитохрома «а» (цитохромоксидазы) электрон передается на молекулярный кислород, активируя его. Последний соединяется с ранее активированным водородом с образованием воды.
АТФ образуется вследствии реакции окислительного фосфорилирования при передаче водорода на систему флавопротеидов, при передаче электронов с цитохрома «б» на цитохром «с» и в области цитохромоксидазы.
Это основной путь тканевого дыхания – аэробный – по нему идет 90‑93% всех окислительных процессов в организме.
Окисление может происходить и за счет отнятия водорода (анаэробный путь) при помощи флавопротеидов, который соединяется с молекулярным кислородом, образуя перекись водорода. Для этой цели используется всего лишь 5‑7% потребляемого тканями кислорода.
Точкой приложения действия синильной кислоты является окисленная трехвалентная форма железа, входящая в состав цитохромной ферментной системы. Хотя окисленная форма железа в процессе передачи электронов возникает в атомах железа всех ферментов цитохромной системы, наиболее уязвимым для синильной кислоты является окисленное железо фермента цитохромоксидазы, так как цитохромоксидаза частично выходит за пределы митохондриальной оболочки, что делает ее наиболее уязвимой для циан‑иона. Вследствие этого соединения окисленное железо теряет способность переходить в восстановленную форму. В результате блокируется процесс активации кислорода и соответственно соединение его с электроположительными атомами водорода. Блокирование цитохромоксидазы приводит к накоплению в митохондриях клеток протонов и свободных электронов, что приводит к торможению всей системы биологического окисления во всех органах и тканях организма. Следствием этого является прекращение образования макроэргических фосфорных соединений (АТФ) в цепи биологического окисления, что сопровождается бурным истощением энергических ресурсов.
Имеются данные о подавлении цианидами активности около 20 различных ферментов, в т.ч. декарбоксилазы. Последнее, естественно, усложняет терапию отравлений синильной кислотой, однако практика показывает, что блокада цитохромоксидазы играет ведущую роль в механизме действия цианидов.
Таким образом, развивается состояние, когда артериальная кровь, предельно насыщенная кислородом, проходя через ткани в венозную систему, почти не отдает кислород тканям, лишенным способности его утилизировать. Снижается артерио‑венозная разница в содержании кислорода в крови. В норме эта разница составляет 4‑6%. Развивается состояние тяжелого кислородного голодания, несмотря на то, что клетки тканей находятся в условиях оптимального кислородного снабжения.
Наибольшую чувствительность к тканевой гипоксии проявляет центральная нервная система. В условиях тканевой гипоксии происходит истощение энергетических ресурсов в клетках каротидного синуса и в центрах продолговатого мозга. Поэтому компенсаторная одышка сменяется угнетением дыхания вплоть до полной его остановки. Сердечно‑сосудистая система относительно устойчива к действию яда.
Нарушаются все окислительно‑восстановительные процессы в организме.
Отравление цианидами характеризуются ранним появлением интоксикации, бурным развитием и быстрым течением клиники поражения, с развитием явлений кислородного голодания, преимущественным поражением ЦНС и вероятным летальным исходом в короткие сроки.
Различают молниеносную и, так называемую, замедленную формы.
Молниеносная форма развивается при поступлении большого количества яда в организм. Пораженный сразу теряет сознание, дыхание становится частым и поверхностным, пульс учащается, нарушается его ритм, возникают судороги, затем развивается остановка дыхания и наступает смерть. Отравление развивается крайне быстро и медицинская помощь обычно запаздывает.
При замедленной форме развитие отравления растянуто во времени от 15 до 60 мин, при этом она может протекать в легкой , средней  и тяжелой  степени.
Легкая степень  отравления характеризуется преимущественно субъективными ощущениями: неприятный вкус во рту, чувство горечи, слабость, головокружение, ощущение онемения слизистой рта, слюнотечение и тошнота. Объективно отмечается одышка при физической нагрузке, сильная мышечная слабость, затруднение речи, возможна рвота. После прекращения действия яда эти явления проходят и через 1‑3 дня наступает выздоровление.
При интоксикации средней степени тяжести  вначале отмечаются субъективные расстройства, как и при легкой степени. Затем возникает возбуждение, чувство страха. Слизистые и кожа приобретают алую окраску, пульс урежается, АД повышается, дыхание становится поверхностным. Могут возникать непродолжительные судороги, кратковременная потеря сознания. При своевременном оказании помощи отравленные быстро приходят в сознание, субъективные ощущения проходят через 4‑6 дней.
При тяжелых отравлениях  поражение проявляется после короткого скрытого периода (несколько минут). Различают четыре стадии интоксикации: стадию начальных явлений, стадию одышки, судорожную и паралитическую стадии.
Начальная стадия  характеризуется в основном теми же субъективными ощущениями, возбуждением дыхания и появлением болей в области сердца. Эти стадия кратковременная и быстро переходит в следующую стадию.
В стадии одышки  появляются признаки кислородного голодания тканевого типа: алый цвет слизистых и кожных покровов лица, слабость, беспокойство, усиливающиеся боли в области сердца. Отмечается мидриаз, экзофтальм, нарушение ритма сердечной деятельности. Дыхание становится частым и глубоким, затем неправильным с коротким вдохом и длительным выдохом.
В судорожной стадии  на фоне ухудшения общего состояния, расстройства дыхания и сердечно‑сосудистой деятельности (гипертония, брадикардия) возникают клонико‑тонические судороги, переходящие затем в тонические, они носят приступообразный характер, причем мышечный тонус остается все время повышенным. Сознание утрачивается. Сохраняется алая окраска кожи и слизистых, мидриаз. Эта стадия длится от нескольких минут до нескольких часов. Затем развивается паралитическая стадия: судороги прекращаются, пораженные впадают в кому, дыхание урежается до полной остановки его, через 8‑9 минут падает АД и прекращается сердечная деятельность.
При благоприятном исходе судорожный период может длится часами, потом симптомы интоксикации уменьшаются. При этом отмечается лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия, гипергликемия, дыхательный и метаболический ацидоз.
Отдаленные последствия острой интоксикации синильной кислотой: представлены астеническим состоянием, токсической энцефалопатией, пневмонией, коронарной недостаточностью.
Для поражений хлорцианом характерны три фазы патологических изменений:
1. В момент воздействия хлорциана, характерно сильное раздражающее действие – слезотечение, светобоязнь, раздражение слизистых носоглотки, гортани, трахеи, возможно развитие спазма гортани.
2. Через несколько минут может развиться клиника типичная для действия цианидов.
3. Если поражение в первых фазах не закончилось летальным исходом, развевается поражение дыхательных путей характерное для действия галлогенов, вплоть до развития токсического отека легких.

Подобная клиника развивается при поражении акрилонитрилом, метилизоцианатом и большими дозами раздражающего вещества Си‑Эс.
Антидотная терапия цианидов сводится к следующему:
а) связывание свободной синильной кислоты (соединения кобальта, углеводы);
б) связывание свободной синильной кислоты и реактивация цитохромоксидазы (метгемоглобинобразователи);
в) перевод синильной кислоты в неактивное состояние (тиосульфат),
г) использование акцепторов водорода, накапливающегося в митохондриях (метиленовый синий, дегидроаскорбиновая кислота);
д) использование акцепторов электронов (гидрохинон);
е) ликвидация острой гипоксии.

Предупреждение воздействия синильной кислоты и хлорциана в полевых условиях надежно обеспечивается общевойсковыми фильтрующими противогазами МО‑4У, РШ‑4, ПМГ. При аварийных ситуациях в производственных условиях используют и защитную одежду. В фильтрующих противогазах активированный уголь пропитывается специальным раствором, состоящим из щелочей и солей железа, при взаимодействии с которыми образуется безвредное комплексное соединение.
Обезвреживание синильной кислоты и хлорциана на местности не производится. Однако внутренние помещения, зараженные синильной кислотой необходимо обработать смесью пара и формалина. Соли синильной кислоты дегазируются смесью, состоящей из двух частей 10% раствора железного купороса и одной части 10% раствора гашеной извести.
Вода не пригодна к употреблению при наличии в ней цианидов более 0,1 мг на 1 л.
При отравлении цианидами используют две группы антидотов: быстрого действия и препараты замедленного действия.
К антидотам быстрого действия относятся прежде всего метгемоглобинобразователи. Эти препараты переводят двухвалентное железо гемоглобина в трехвалентную форму и конкурируют с цитохромоксидазой за цианид. Дозировка метгемоглобинобразователей должна быть строго оргнаниченной, чтобы процент инактивации гемоглобина в метгемоглобин не превышал 25‑30%. Большое количество метгемоглобина приводит к развитию гемической гипоксии и может существенно ухудшить состояние пострадавшего.
Образующийся комплекс циан‑метгемоглобин нестоек и в течении 1‑1,5 часов диссоциирует и свободная синильная кислота вновь появляется в плазме. Вот почему при тяжелых отравлениях через 1 час повторно вводят метгемоглобинобразователи. Вслед за введением этих препаратов в/в вводят серосодержащие препараты (30% тиосульфат натрия 40 мл) который в течение часа метаболизирует с выделением свободной серы и связывает ион‑циан в нетоксичные родониды. Совместно с тиосульфатом натрия в/в вводят 40 мл 40% р‑ра глюкозы, которая переводит цианид в гциангидрин. С целью обезвреживания цианида используют и препараты кобальта келоцианор по 300‑600‑900 мг, цианокоболамин (В12) до 2,5 г.
Табельным антидотом быстрого действия в настоящее время является 20% р‑р антициана. Он выпускается в ампулах по 1 мл.
Лечебная эффективность препарата связана с его способностью к метгемоглобинобразованию и активации биохимических процессов тканевого дыхания в органах и тканях. Антициан способствует нормолизации биоэлектической активности, улучшает кровоснабжение головного мозга и оказывает благоприятное влияние на сердечную деятельность. Повышает устойчивость организма к гипоксии. В терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на кроветворную систему, функцию печени и почек.
Антициан вводится в/м и в/в. В/м препарат вводят из расчета 3,5 мг/кг массы тела (1 мл 20% р‑ра на 60 кг массы тела). В/в доза составляет 2,5 мг/кг (0,75 мл на 60 кг). При п/к введении препарат может вызвать некроз тканей.
При тяжелых отравлениях допускается повторное введение антициана: в/в – через 30 минут (0,75 мл 20% р‑ра), в/м – через 1 час (1 мл 20% р‑ра). При в/в введении расчетное количество антициана разводится в 10 мл 25% или 40% р‑ра глюкозы и вводится со скоростью 3 мл в 1 минуту.
Спустя 12‑18 часов после инъекции возможно развитие гипертермической реакции, которую уменьшают введением 1‑2 мл 50% р‑ра анальгина или 1 мл 1% р‑ра димедрола.
Этапное лечение . Для оказания первой медицинской помощи применяются табельное средство (СМВ) – антициан 20% р‑р. Кроме того, к мероприятиям первой медицинской помощи относятся: надевание противогаза, искусственное дыхание ручным способом, эвакуация из зоны.
Доврачебная помощь заключается в применении табельного антидота (ПФ) – 20% р‑р антициана. Препарат вводится внутримышечно по 1 мл (до 2‑3 раз через каждый час. Иногда вводится кордиамин, проводится оксигенотерапия.
Первая врачебная помощь (МПП) включает повторное введение антициана. Через 10‑20 мин вводится 30% р‑р тиосульфата натрия 20‑30 мл и 20 мл 40% р‑ра глюкозы.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается в ОМедБ, где проводятся реанимационные мероприятия, повторно андитоты и симптоматическая терапия. Для оказания специализированной помощи больные эвакуируются в ВПТГ, с неврологическими расстройствами – в ВПНГ. Легкие пораженные остаются в ОМедБ, реконвалисценты направляются в ВпГЛР.
Трудно прогнозировать размеры потерь из‑за отсутствия описания реальных очагов или их моделей. Ясно лишь, что это будет очаг нестойкого быстродействующего ОВ, санитарные потери в котором формируются в первые 3‑5 мин, а летальные исходы – в течение первого часа.
Структура СП при поражении HCN может составить: тяжелой степени – 30% (срок лечения 30‑45 суток), средней степени – 50% (срок лечения до 7 суток), легкой степени – 20% (срок лечения до 3 суток).

2. Токсикологическая характеристика окиси углерода, взрывных газов и химических факторов боеприпасов объемного взрыва. 

Окись углерода (СО)  является продуктом неполного сгорания углеродосодержащих веществ, когда процесс горения происходит в условиях недостаточного поступления кислорода из воздуха. СО легче воздуха (0,97), Ткип=‑191,5°С, растворимость в воде 2%. Является активным восстановителем. Реакция взаимодействия с хлористым палладием используется для индикации СО. Восстановление MnO2, CuO используется в гопкалитовых патронах противогазов для защиты от СО. Отравления оксидом углерода встречаются довольно часто, как в мирное время (9‑15%), так и в боевых условиях. Во взрывных газах при взрыве тринитротолуола содержание СО доходит до 60% (685 мг/л), черного (бездымного) пороха – 4% (45 мг/л), при сгорании напалма, окиси пропилена в боеприпасах объемного взрыва – до 15% (170 мг/л). При сгорании древесины во время пожаров образуется оксид углерода с содержанием его в воздухе 5,5%(65 мг/л). Производственная деятельность человека приводит к выбросу в биосферу 300‑600 млн. тонн окиси углерода в год, 60% этого количества составляют выхлопные газы автотранспорта. В выхлопных газах карбюраторных двигателей, работающих на холостом ходу содержится 15% СО, а при движении до 4%. В светильном газе образуется 11% (125 мг/л). В основном потоке табачного дыма содержится 4,6% (53 мг/л) СО. В этом смысле о СО можно говорить как о военно‑профессиональном яде.
Наиболее опасна стрельба, ведущаяся в условиях закрытых помещений – артиллерийские башни, доты, блиндажи и др., из танков, бронемашин. В иностранной литературе имеются указания, что некоторые соединения СО с металлами (карбонилы) могут использоваться как ОВ. Наиболее токсичными являются пентакарбонил железа [Fe(CO)5] и тетракарбонил никеля [Ni(CO)4]. При нагревании их на свету выделяется большое количество СО. Карбонилы металлов являются сильными восстановителями и сами по себе токсичны, вызывая поражения слизистых дыхательных путей вплоть до развития отека легких.
При стрельбе, взрывах, запуске ракет, оснащенных двигателями, работающими на твердом ракетном топливе, образуются токсические вещества, получившие название взрывных или пороховых газов. В их составе имеются: углекислота, вода, азот, метан, окислы азота и углекислота. Удельный вес их зависит от условий взрыва – достаточное или недостаточное содержание кислорода в атмосфере. В зависимости от этого будет преобладать тот или иной газ и этим будет определяться особенность клиники, хотя в целом интоксикация носит характер комбинированного отравления этими ядами. В основном картина отравления протекает по типу интоксикации окисью углерода в сочетании с отравлением окислами азота, по типу «опьянения от пороха». В целом развивается выраженная гемическая гипоксия.
Поражающее действие боеприпасов объемного взрыва (БОВ)  в 4‑6 раз, а в перспективе в 10‑20 раз больше, чем у равных по весу фугасных боеприпасов, снабженных тротилом. Основным компонентом боеприпасов объемного взрыва является окись этилена или окись пропилена. Принцип действия БОВ упрощенно можно представить следующим образом: жидкая смесь помещается в специальную оболочку, при взрыве она разбрызгивается, испаряется и перемещается с кислородом, образуя облако топливно‑воздушной смеси радиусом около 15 и толщиной 2‑3 метра. Она зажигается в нескольких местах детонаторами, образуется сверхзвуковая воздушная волна с большим избыточным давлением, действующая по принципу «обжима» на организм, вызывая травмы и ожоги. Однако, необходимо учитывать и поражающее действие химического фактора в связи с высокой токсичностью окисей этилена и пропилена.
Окись этилена  применяется в качестве горючего БОВ, моющего средства в промышленности, инсектицида – в рецептуре ОКБМ (этилен+бромистый метил) для дегазации мехового обмундирования. Ткип= ‑19,7°С, подвижная жидкость с эфирным запахом, нижний предел воспламеняе‑мости в смеси с воздухом составляет 3%.
Окись пропилена  применяется в качестве фумиганта, полупродукта для органического синтеза. Бесцветная жидкость с эфирным запахом. Ткип = 35°С. В смеси с воздухом взрывается.
Средняя летальная концентрация окиси этилена и окиси пропилена для белых крыс при экспозиции 4 часа составляет 2,6 и 10 мг/л соответственно.
Вторым компонентом токсического действия горючего БОВ является окись углерода. Она образуется при горении этилена и пропилена (1,5%).
Третьим компонентом является углекислота, содержание которой во взрывных газах боеприпасов объемного взрыва составляет 10‑15%.
Кроме того, в атмосфере действия взрывных газов БОВ резко снижает содержание кислорода (до 5‑6%), так как он расходуется в процессе горения. Поэтому развивается еще гипоксическая гипоксия.

Механизм действия оксида углерода.  
Оксид углерода по типу своего патофизиологического действия – кровяной яд, который взаимодействуя с гемоглобином превращает его в карбоксигемоглобин, вызывая гемический тип гипоксии. Однако в развитии интоксикации имеет место взаимодействия СО с миоглобином, цитохромом “а3” и другими железо– и медьсодержащими биохимическими системами.
Взаимодействие СО с гемоглобином. 
Проникая в эритроциты, СО взаимодействуя с двухвалентным железом гемоглобина образует прочный комплекс – карбоксигемоглобин. Взаимодействие яда происходит как с восстановленной, так и с окисленной формой гимеоглобина. Несмотря на то, что связь СО с гемоглобином довольно прочная, все же она обратима. Однако “сродство” СО к гемоглобину в 360 раз выше по сравнению с кислородом. “Сродство” СО к гемоглобину, не означает, что яд имеет большую скорость присоединения к гемоглобину чем кислород, последний присоединяется к гемоглобину в 10 раз быстрее. Однако, скорость диссоциации карбоксигемоглобина примерно в 3600 раз меньше скорости диссоциации оксигемоглобина. Отсюда “сродство” = 3600:10=360 раз.
Оксид углерода не только связывает двухвалентное железо гемоглобина, он усугубляет диссоциацию оксигемоглобина, что усиливает развитие кислородной недостаточности (эффект Холдена). Даже при присоединении СО к одному из четырех гемов, три из которых связаны кислородом, яд резко нарушает способность гемоглобина отдавать кислород тканям. Присоединившись к молекуле гемоглобина первым, на один из четырех гемов СО нарушает “гем‑гем–взаимодействие” облегчающее связь кислорода с гемоглобином, тормозится связь кислорода с остальными тремя гемами, что значительно усугубляет гипоксию.
Взаимодействие СО с миоглобином .
Миоглобин (MHb) занимает промежуточное положение между гемоглобином крови и окислительными ферментами мышц (цитохромами)и в момент сокращения мышц, когда зажимаются капилляры и падает парциальное давление кислорода, бесперебойно обеспечивает мышцы кислородом, путем его отщепления
При взаимодействии СО с миоглобином образуется карбоксимиоглобин (СОMHb). Нарушается обеспечение работающих мышц кислородом. Этим объясняется развитие выраженной мышечной слабости, особенно нижних конечностей и миокарда. Сродство СО к MHb мышц в 28‑51 раз больше, чем кислорода к MHb.
Взаимодействие с цитохромами. 
При наличии во вдыхаемом воздухе высокой концентрации СО происходит его взаимодействие с двухвалентным железом цитохрома “а3”, в результате развивается нарушение тканевого дыхания. Наиболее активно СО взаимодействует с цитохромоксидазой в активнометаболизирующихся тканях, где локальное давление кислорода в клетках оказывается подчас невысоким. Это происходит несмотря на высокое “сродство” цитохромоксидазы к кислороду, превосходящее в 3000 раз ее “сродство” к СО. Однако при высоких концентрациях оксида углерода в воздухе и, в связи с его непрерывнм потреблением, яд в значительном количество проникает в клетку и вступает во взаимодействие с цитохромоксидазой, не вытесняясь оттуда кислородом, концентрация которого в воздухе при этом уменьшается. По данным А.Л. Тиунова, в результате этого нарушается образование в дыхательной цепи воды, а образуются активные свободные радикалы. Последнее активирует перекисное окисление липидов, что приводит к повреждению мембранных структур, способствует нарушению поведенческих реакций и развитию трофических процессов, угнетается двигательная активность. Другой компонент митохондриальной цепи транспорта электронов – цитохром “С” – взаимодействует с СО в условиях выраженного ацидоза (рН ниже 4) и значительного алкалоза (рН 11,5), что также угнетает тканевое дыхание. Из числа медьсодержащих ферментов СО угнетает тирозиназу, взаимодействует с восстановленной формой пероксидазы, создавая соединения, напоминающие карбоксигемоглобин.
Молниеносная форма течения отравления СО объясняется угнетением активности цитохромоксидазы каротидных клубочков ответственных за рефлекторное возбуждение дыхания при недостатке кислорода. В результате этого происходит перевозбуждение рецепторов и развивается запредельное торможение приводящее к остановке дыхания.

Клиническая картина поражения.  
В зависимости от концентрации яда и времени его действия на организм могут развиться молниеносная и замедленные формы интоксикации.
Молниеносная форма (апоплексическая) развивается при воздействии яда в очень высоких концентрациях. Отравленный почти моментально теряет сознание, развиваются судороги. Быстро наступает смерь. Вначале происходит остановка дыхания, а затем останавливается и сердечная деятельность.
Замедленные формы, выделяют типичную и атипичные – синкопальную и эйфорическую.
Синкопальная форма составляет 10‑20% всех случаев отравлений, при этом наблюдается резкое снижение АД, слизистые и кожные покровы приобретают серо‑пепельный цвет (“белая асфиксия”). Сознание утрачивается. Коллаптоидное состояние может продолжаться несколько часов. У спасенных длительно сохраняются адинамия и сонливость. Синкопальная форма развивается при длительном действии СО в малых концентрациях при относительно выраженной физической нагрузке.
Эйфорическая форма возникает в 5‑10% случаев при длительном воздействии на организм малых концентраций СО при малой физической нагрузке. Пострадавшие возбуждены, могут совершать немотивированные поступки. В дальнейшем, особенно при увеличении физической нагрузки или психической травме, утрачивается сознание, появляются расстройства дыхания и сердечной деятельности.
Типичная форма (70‑85%) отравления СО может протекать в трех степенях тяжести. Легкая степень отравления возникает в случае образования не более 30% карбоксигемоглобина, средняя – от 30 до 40%, тяжелая от 40% и более.
Легкая степень. Развивается сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, ощущение “пульсации височных артерий”, слабость, сердцебиение, одышка, тошнота, может быть рвота, шаткая походка. АД повышается, расширяются зрачки. В начале может быть нарушена психическая деятельность, пораженные теряют ориентацию во времени и пространстве, может развиться эйфория. При выходе из зараженной атмосферы, все явления постепенно проходят без последствий.
Средняя степень. Сознание затемняется, развивается выраженная мышечная слабость, особенно в нижних конечностях. Нарушается координация движений, появляется сонливость, безразличие и окружающей обстановке. Одышка усиливается, пульс учащается, АД после кратковременного подъема снижается. Появляются розовые пятка на коже. Иногда может быть потеря сознания. При возвращении сознания может наблюдаться состояние, напоминающее алкогольное опьянение, иногда сознание возвращается медленно. Появляются трофические расстройства в виде больших пузырей заполненных отечной жидкостью, чаще на нижних конечностях. Могут развиваться фибрилляции, клонические и тонические судороги. После отравления длительно сохраняется головная боль, шаткая походка, головокружение.
Тяжелая степень отравления (асфиксическая) развивается в три стадии.
1. Начальная. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота; часто явления возбуждения, наклонность к немотивированным поступкам; дыхание учащается, развивается мышечная слабость, вплоть до такой степени, что пораженный теряет способность передвигаться.
2. Комы. Наступает подавление всех функций организма. Сердечная деятельность ослабляется (тахикардия сосудистая гипотензия). Дыхание вначале учащенно, затем становится поверхностным, сознание затуманивается до полной потери. Развивается рвота, повышается температура, зрачки расширяются. Появляются судороги, кома, непроизвольное отделение мочи и кала.
3. Терминальная. Дыхание неправильное, типа Чейн‑Стокса. Постепенно снижается температура тела. Кома может длится 1‑2 дня. Кожа и слизистые в следствие прогрессирующей асфиксии становятся цианотичными. Тяжелый прогностический признак – потеря зрачковой реакции, истечение из носа и рта розовый пенящейся жидкости – развитие отека легких. Вначале прекращается дыхание, затем останавливается сердце.
В целом, при отравлении оксидом углерода характерно развитие следующих синдромов:
• психоневрологических расстройств;
• нарушение функции внешнего дыхания;
• нарушение функции сердечно‑сосудистой системы;
• синдром трофических расстройств.

Первая помощь и лечение.  
Основной задачей при оказании первой помощи является скорейшее удаление пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией оксида углерода. После выноса пострадавшего на свежий воздух необходимо ему растереть грудь, приложить грелку к ногам, на спину поставить горчичники.
При отравлениях средней и тяжелой степени задержка пострадавших в медицинском пункте недопустима! Все мероприятия неотложной медицинской помощи проводятся в процессе эвакуации.
Больного необходимо эвакуировать в ближайшее лечебное учреждение располагающее возможностями проведения ГБО, санитарным транспортом, в сопровождении врача или фельдшера.
При остановке дыхания следует проводить искусственное дыхание сочетающееся с подачей кислорода. Искусственное дыхание необходимо делать до восстановления самостоятельных дыхательных движений. В тяжелых случаях переводят на управляемое дыхание. Проводится непрерывная ингаляция 80‑100% кислорода.
При возбуждении и судорогах внутримышечно вводится 1‑2 мл 1% раствора феназепама. При обструкции дыхательных путей – в/в 10 мл 2,4% р‑ра эуфиллина. При развитии комы – на голову пузырь со льдом, в/в вводят 40 мл 40% р‑ра глюкозы с 4‑6 мл 5% р‑ра аскорбиновой кислоты, 8 Ед инсулина, 5‑10 мл 2,4 % р‑ра эуфиллина, 50‑100 мг преднизолона, 40‑80 мг фуросемида. В комплексе с другими препаратами для обрыва реакций перекисного окисления липидов вводят 1 мл 6% р‑ра ацизола.
Для возмещения тканевого физиологического цитохрома “С”, содержание которого при отравлении СО резко снижается и для реактивации цитохромоксидазы, блокированной СО вводят цитохром С. Железо содержащееся в цитохроме С ускоряет ход окислительных процессов при отравлении оксидом углерода. Вводят препарат в/м или в/в медленно по 4‑8 мл, 1‑2 раза в день. При тяжелых отравлениях в/в вводится по 20‑40 мл (50‑100 мг) препарата. Перед введением цитохрома С необходимо определить к нему чувствительность больного.
Для ускорения выведения из организма СО рекомендуется вводить препараты железа или кобальта. Так ferrum reductum введенный внутрь в дозе 50 мг/кг ускоряет выведение СО и снижает его концентрацию в крови. Из препаратов кобальта используется кобальтовая соль ЭДТА.
Повышенное содержание в крови пировиноградной кислоты при остром отравлении СО явилось основанием для применения витамина В1. Его вводят в/в или в/м 4 мл 5% р‑ра. Совместно с витамином В1 рекомендуется введение 2‑4 мл 6% р‑ра тиамина бромида (В6).
Оксигенотерапия обеспечивает более быстрое выздоровление больных с отравлением СО. Терапию кислородом проводят под давлением 2‑3 атмосфер в течение 15‑30 минут. В ряде случаев проводят повторные сеансы ГБО до полного исчезновения неврологической симптоматики и нормализации уровня карбоксигемоглобина в крови.
При длительных коматозных состояниях продолжающихся более 24 часов у больных с отравлением СО, ряд авторов рекомендуют применение краниоцеребральной гипотермии. Существуют клинические наблюдения, что переливание 300‑400 мл крови способствует выходу больных из коматозного состояния и ускоряет выведение яда из организма.
Опубликован ряд работ, позволяющих сделать заключение о том, что обменное переливание крови получает все большее распространение при лечении острых отравлений СО. Оно рекомендуется при оксиуглеродной коме. Рекомендуется максимально возможное замещение (до 3‑4 л) с добавкой на каждые 1000 мл крови 50‑100 мл 40 % р‑ра глюкозы. Это лечебное мероприятие должно проводится в ранние сроки наряду с оксигенотерапией.
При отравлении СО не следует назначать аналептики, так как они вызывают судороги и рвоту. Противопоказано введение наркотиков и опиатов, так как последние вызывают паралич дыхательного центра.
При развитии отека мозга и отека легких проводится соответствующая терапия.
При появлении признаков ОПН, для предупреждения миоглоинурийной анурии и компенсации метаболического ацидоза проводят ощелачивание крови (бикарбонат натрия 4% р‑р 400‑800 мл), гемодиализ. Проводится профилактика и лечение миоренального синдрома.

Заключение 

Таким образом, рассмотренный нами материал показал, что цианиды имеют определенное военное значение, которое должно учитываться при организации медицинского обеспечения боевых действий. Возможно появление вторичных очагов при взрывах и разрушениях различных предприятий, производящих и хранящих CN‑содержащие ТХВ.
Оксид углерода один из самых распространенных ядов вызывающих отравления в войсках в мирное время. Поэтому врачи должны в совершенстве знать эту патологию, чтобы правильно организовать защиту личного состава и профилактику отравлений.

Занятие 7:
«Отравляющие вещества и ТХВ психотомиметического действия. Токсикология компонентов ракетных топлив»

Введение. 

Издавна были известны вещества, под влиянием которых у людей наступали обратимые нарушения психики. В глубокой древности американские индейцы использовали мексиканский вид кактуса при религиозных обрядах с целью получения необычного психического состояния. Гунны перед битвой для одурманивания воинов и притупления болей при ранении употребляли индийскую коноплю, препараты которой известны у разных народов под названием гашиш, марихуана, план и др. Различные этнические группы применяли так называемые «ритуальные» яды. Клиницисты наблюдают случаи возникновения кратковременных психозов под влиянием некоторых лекарственных веществ (при передозировке их или при повышенной чувствительности организма).
Врачи‑токсикологи, терапевты, психиатры встречаются со случаями отравления беленой , дурманом, основным проявлением которых является глубокое нарушение психических функций с ярким психомоторным возбуждением (состояние, которое известно в народе под названием «белены объелся»), со случаями отравления синтетическими психомоторными веществами.
Основой для бурного развития этой новой области в токсикологии послужили крупные достижения в синтетической химии, в частности открытие Штолем и Гоффманом в 1943 году галюциногенных свойств у диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК или LSD‑25). Это открытие послужило стимулом для развития в военной токсикологии развитых государств нового направления, которое проповедуется в виде идей ведения химической войны с помощью так называемых гуманных ОВ, т.е. отравляющих веществ, выводящих из строя живую силу противника без смертельных исходов. В конце 50‑х годов ХХ века в этих государствах начали вестись исследовательские работы по применению для военных целей особых веществ, получивших название психохимических. В литературе они получили название психомиметиков, галлюциногенов, психогенов, фантастов, психодислептиков, шизогенных веществ, психотомиметиков.
К психотомиметическим отравляющим веществам относятся химические соединения различной структуры, способные вызвать у личного состава временные нарушения психической деятельности, приводящие к потере боеспособности. Они могут найти широкое применение в тех случаях, когда требуется контролировать обстановку, но нет необходимости для смертельного поражения войск противника (при овладении осаждаемыми городами, для ликвидации очагов сопротивления противника, дезорганизации работы штабов и войск на определенном участке). Помимо применения их как БОВ они могут быть использованы в диверсионных целях для нарушения работы органов управления и снабжения. Ими могу заражаться вода и продовольствие, поскольку они не разрушаются в желудке и хорошо всасываются. Основной путь поступления в организм этих веществ, в боевых условиях, ингаляционный.

1. Отравляющие вещества и ТХВ психотомиметического действия. 

Психотомиметики способны нарушать психические функции человека в чрезвычайно низких дозах, обычно выражающихся в долях мг.
Другой особенностью психотомиметиков является значительный разрыв между эффективными и смертельными дозами. Если в случае ФОВ к потере боеспособности приводит доза в два раза меньше смертельной, у психотомиметиков соответствующая доза составляет 1/1000 смертельной.
Действие психотомиметиков характеризуется значительной клинической полиморфностью, связанной с различными механизмами действия на ЦНС, индивидуально‑личностной особенностью организма, характером данного коллектива и ситуации, на фоне которой произошло поражение.
Психотомиметики в больших дозах вызывают более однотипную форму отравления. Симптоматика же отравлений легкой и средней степени весьма различна, что препятствует быстрой диагностике. Между тем проведение лечебных мероприятий требует дифференцированной диагностики, поскольку различия в химической структуре и механизме действия делает невозможным использование стандартных средств терапии. До сих пор не существует общепринятой классификации ОВ психотомиметического действия. Токсикологи, исходя из химической структуры, выделяют пять групп.

1. Прозводные фенилэталамина.  
По данным ВОЗ при отрСоединения этой группы сходны по своей структуре с адреналином и дофамином. К ним относятся мескалин, амфетамины.
Мескалин – алкалоид, выделенный из кактуса ЛоЛофофора Вильянса, называемый американскими индейцами “пейотл”. Он представляет собой маслянистую жидкость с температурой кипения 180оС. С минеральными кислотами он образует растворимые в воде соли.
Мескалин в дозе 4‑5 мг/кг веса вызывает психические расстройства у людей. Есть данные, указывающие на то, что при дозах в 4 раза меньших появляются расстройства вегетативной нервной системы.
Амфетамины в настоящее время наполнили “черный рынок” России. Содержание активного амфетамина в различных рецептурах может быть весьма разным от 5 мг (DMA), до 30 мг (“Ева”) и 140 мг (MDMA – “Адам”).
Минимальная летальная доза амфетаминов составляет 1,3 мг/кг веса. Есть сообщения о супертоксичном действии “экстази” (MDA) равных 60‑65 мг.

2. Производные индола (триптанина)   по своей химической структуре близки к другому физиологически активному веществу – серотонину. В эту группу веществ относятся ДЛК, МЛК, АЛД, ксилацибин, буфотенин.
Наиболее активным соединением из этой группы веществ, вызывающих психические нарушения, является ЛДК (LSD‑25). Диметиламид лизергиновой кислоты выделен впервые в 1938 г Штолем, обследован в 1943 г. Гофманом.
ДЛК – бесцветные кристаллы с Тпл. 83°С, плохо растворим в воде, лучше в органических растворителях. Соли ДЛК растворимы в воде с образованием устойчивых растворов, что имеет важное значение для их применения (особенно с диверсионными целями).
Уже в дозе, равной 1 /кг, вещество приводит к психическим нарушениям.
Это вещество вызывает однотипную клиническую картину при приеме внутрь, подкожно или внутривенно.
Было обследовано свыше сорока других амидов лизергиновой кислоты, являющейся одним из компонентов алкалоидов спорыньи, однако все они обладали меньшей активностью, чем ДЛК.
Более близким по структуре к серотонину (5‑окситриптаминд), но более слабым психотомиметиком, чем ДЛК, является буфотенин, впервые выделенн из желез некоторых видов жаб и растений. Этот препарат оказывает эффект в дозе 100 мкг /кг.
К этой группе веществ относятся псилоцин и псилоцибан.
Псилоцин является действующим началом некоторых видов грибов. Препарат оказывает воздействие на человека в дозе около 0,1 мг/кг, по данным других авторов – 4‑8 мг/чел.
Примерно такой же активностью обладает фосфорилированное производное псилоцина – псилоцибин.

3. Производные карболина  , также в своей структуре содержат индольный гетероцикл и по своей природе они близки к серотонину. К веществам этой группы относятся гармин, гармолин, тетрагидрогармин, ибогаин.
Растительный алкалоид гармин выделен из корня могильника – пеганум гармала, обладает выраженным психотическим действием, однако он менее активен, чем псилоцин.
Помимо этого соединения психотомиметическое действие оказывают его производные названные выше.
Психотомиметическое действие обнаружено также у другого растительного алкалоида, получившего навание ибогаин. Действующая доза этого вещества для человека составляет 3 мг/кг. Таким образом, ибогаин по токсичности значительно уступает другим психотическим ядом.

4. Производные бензиловой и гликолевой кислот   – вещества обладающие выраженной холинолитической активностью, по своей химической структуре близки к ацетилхолину. Родоначальником этой группы является атропин, который в больших дозах вызывает значительные психические расстройства. Значительные психические расстройства. Значительные психические расстройства вызывают амизил, дитран. Действующая доза последнего составляет всего 100 мкг/кг.
В настоящее время бензилаты во многом представляют больший интерес, чем ДЛК и нескалин. Психотомиметическое ОВ известное под шифром BZ по химической структуре‑3‑хинуклеодилбензилат является производным гликолевой кислоты. BZ – твердое кристаллическое вещество без цвета и запаха, характеризуется термостабильностью и плохой растворимостью и плохой растворимостью в воде. Растворяется при подкислении.
По данным ВОЗ, ЕСt50 для составляет 100 мкг мин/м?. ОВ предназначено для применения в аэрозольном состоянии.
Возникающий очаг поражения – стойкий, замедленного действия.
Эффективная боевая концентрация 0,1 г/м?, эффективная ингаляционная токсодоза 0,1 мг мкг мин/м?. При заражении пищи и воды она составляет 0,2 мг/кг (мг/л).
Четыре самолета ИБА применяя BZ создают район заражения площадью 30 Га, глубиной 11 км.

5. В эту группу входят различные химические соединения способные вызывать психотическое состояние  . Это такие соединения как канабинол, тетрагидроканабинол и фенилциклидин (сернил), миристицин.
Канабинол – активный алкалоид конопли – канабис сативас, является действующим началом таких препаратов как марихуана (Америка), гашиш (Средний Восток), бханг (Индия), дагга и др. От величины концентрации канабинола зависит сила действия наркотика. Например, гашиш в 6‑10 раз токсичнее марихуаны.
Синтетическое производное канабиола – тетарагидронибиол явлется более активным соединением.
Имеются данные, что ТГК и его психофизиологическое действие серьезно используется в ряде военных лабораторий, с целью использования его препаратов живой силы противника.
Установлено, что при введении в организм ТГК в больших дозах, которые возможно создать в боевых условиях, при редком подъеме из положения лежа развивается ортостатический коллапс и потеря сознания. На практике это означает, что солдаты, пораженные ТГК в реальной боевой ситуации не смогут из положения лежа, резко вскочить на ноги, что ведет к срыву боевой задачи.
Миристицин (элимицен) – психоактивное вещество получают из мускатного ореха и южноафриканского растения – вирола. У жителей малайского архипелага вызывает состояние “общения с богами”. У европейцев развиваются рвота, резкое возбуждение нервной системы сопровождаемое обмороком , после чего приходит эйфория.
Рассмотрим две основных группы веществ – производные бензиловой кислоты – БОВ – BZ и его аналоги, а также диверсионный яд – производное лизергиновой кислоты ДЛК (LSD‑25).
Вещество Би‑Зет (BZ)   до последнего времени находится на вооружении армии США и ряда других стран НАТО. В последние годы разработаны новые аналоги BZ, привосходящие последний по токсичности в 5, 10 более раз, что позволяет существенно уменьшить действующую дозу ОВ. Механизм действия и его аналогов одинаков.

Механизм действия BZ   в настоящее время выглядит следующим образом:
1. яд вызывает блокаду мускариночувствительных холинергических структур в головном мозге, в результате чего нарушается медиаторная функция АЦХ в центральных синапсах, так называемое антихолинергическое действие BZ; это происходит в результате очень высокого сродства BZ к мускариночувствительным холинорецепторам головного мозга;
2. антиацетилхолиновое действие BZ выражается в следующем:
а) яд угнетает активность холинэстеразы, в результате чего тормозится синтез АЦХ, снижается его функция;
б) активируется высвобождение АЦХ из гранул с одновременной активацией скорости его распада, что ведет к истощению запасов медиатора в организме.
Существует предположение о прямой связи между степенью содеражния АЦХ в мозге с психотомиметическим действием холинолитиков.
3. Существенное снижение содержания АЦХ ведет к преобладанию адренергической системы над холинергической. Последнее приводит к вспышкам к вспышкам психомоторного возбуждения в виде агрессии и других непрогнозируемых действий;
4. BZ и подобные ему вещества при действии на организм вызывают сильное стрессорное воздействие, что приводит к значительной активации адренергической системы. В результате последнего преобладание адренергической системы над холинергической существенно возрастает. В клинической картине отравления преобладают страх, тревога, ужас, поведение при галлюцинациях обусловлено ими.
5. В настоящее время имеется предположение, что в больших дозах производные гликолевой кислоты могут тормозить синтез дофамина и усиливать его захват, что приводит к нарушению медиаторной функции последнего, что усиливает дистрофию, нарушает процессы восприятия, мышления, приводит к частичной или полной ретроградной амнезии.

Клиника поражения BZ.  
Клиническая картина отравлений BZ у людей напоминает отравления атропинподобными веществами и достаточно изучена. Различают в течении BZ‑подобного психоза следующие стадии: скрытый период (1‑2 часа), период оглушенности (30‑90 мин), галлюциногенный делирий (1‑6 часов), кома (12‑24 часа), период астенизации и выздоровления (3‑4 дня). Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства, к числу которых относятся тахикардия, сухость кожи и слизистых, расширение зрачков, атаксия, потеря ориентации и спутанность сознания. При воздействии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Вдыхание аэрозолей в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая характеризуется, по данным ВОЗ, следующей симптоматикой:
• 20‑40 мин – скрытый период;
• 1‑2 часа – тахикардия, головокружение, нарушение походки и речи, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенное зрение, спутанность сознания и опьянение, переходящее в ступор.
• 4‑12 часов – неспособность адекватно реагировать на внешние раздражения или передвигаться, потеря связи с окружающей средой, нарушение памяти, затруднение в концентрации внимания, полная потеря логической связи мыслей, зрительные, акустические и осязательные галлюцинации, идеи отношения, колебания настроения от эйфории до дисфории. Возможно агрессивное поведение.
• 12‑96 часов – усиление активности, беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к нормальному состоянию через 2‑4 дня.

При отравлении BZ характерно наличие скрытого периода, продолжительность которого зависит от дозы яда. Приведенная динамика отравления может рассматриваться только как схема, поскольку характер симптоматики определяется совокупностью ряда факторов, включающих, помимо дозы ОВ, индивидуальные особенности пораженного. Установлено, что при действии BZ в малых дозах возникает оглушенность, а в больших дозах оглушенность усугубляется и сменяется делириозным, а затем коматозным состоянием. Характерно развитие амнезии.
При воздействии BZ и его аналогов по войскам потери в отдельных подразделениях могут достигать 20%, а по достижении противником тактической внезапности размер потерь колеблется в пределах 30‑80%. В очаге санитарные потери могут распределится следующим образом: поражения легкой степени – 35%, средней степени – 35%, тяжелые поражения – 30%.
Последствия интоксикации BZ – резидуальные явления при средней форме отравления могут оставаться без лечения 3‑8 месяцев, при тяжелой – до 1 года и более.
Пораженным данной группой ядов показан длительный ограниченный режим, психоневрологическое наблюдение. Лечение должно быть интенсивным, настойчивым и проводится в условиях психоневрологического стационара.

Профилактика и оказание медицинской помощи при поражении BZ.  
Профилактика поражений включает применение общевойскового противогаза, проведение ЧСО, отстранение личного состава, оказавшегося в очаге BZ от огнестрельного оружия, запрещение употребления на зараженной территории воды и пищи.
В качестве антидотов при поражении BZ используют обратимые ингибиторы холинэстеразы конкурентного типа, способных проникать в мозг. Табельным антидотом, в настоящее время, является 0,1% р‑р аминостигмина, выпускается в ампулах по 1 мл. Дозы препарата – по 1‑2‑3 мл подкожно при легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В зависимости от тяжести отравления препарат вводят повторно с интервалом 2‑3 часа до появления стойкого лечебного эффекта. С этой же целью возможно использование 0,5‑1% р‑ра галантимина гидрохлорида. Основным условием применения антидотов является из проникновение через гематоэнцефалический барьер. Поэтому, при отравлениях холинолитиками, малоэффективно применение 0,05% р‑ра прозерина. Его применяют для снятия периферических эффектов по 1‑2 мл.
С целью выведения пострадавшего из коматозного состояния внутривенно вводят 0,5% р‑р галантамина гидрохлорида по 10 мг (2 мл) через каждые 15‑20 минут до достижения общей дозы 30 мг; ясность сознания восстанавливается через 1,5‑2 часа.
Для купирования психомоторного возбуждения используют комбинированное введение 2 мл 0,2% р‑ра трифтазина с 2 мл 2% р‑ра промедола. Введение аминазина, диазепама, галоперидола и других фенотиазинов противопоказано, в связи с тем, что они сами обладают выраженными холинолитическими свойствами. Для устранения эмоциональных нарушений – пироксан 1% р‑р 1‑2 мл 2‑3 раза в сутки.
При развитии выраженной тахикардии используют анаприлин 0,1% р‑р 2 мл в/м. С целью купирования гипертермии – влажные обертывания, амидопирин, анальгин, литические коктейли.
Показано введение больших количеств жидкостей, бемитил, витамины группы В, Е, С, глутаминовая кислота.

Этапное лечение поражений BZ.  
Первая медицинская помощь – ЧСО, надевание противогаза после обработки лица жидкостью ИПП; вывод, вынос из зоны заражения, изъятие оружия, при необходимости фиксация.
Доврачебная помощь: при психомоторном возбуждении трифтаизн с промедолом: кордиамин, цититон.

Первая врачебная помощь. Пораженные делятся на три группы:
• Представляющие опасность для окружающих;
• Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи;
• Лица, медицинская помощь которым может быть отражена и оказана на следующем этапе медицинской эвакуации.

Мероприятия первой врачебной помощи:
– частичная санитарная обработка;
– антидотная терапия – 0,1% р‑р аминостигмина 1‑3 мл;
– анаприлин 0,1% р‑р 2 мл в/м;
– промедол 2% 2 мл с трифтазином 0,2% 2 мл;
– сердечно‑сосудистые средства;
– дыхательные аналептики;
– при гипертермии – влажные обертывания, анальгин, димедрол.

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК)   или (LSD‑25)   – препарат получаемый полусинтетическим способом из красной спорыньи, паразитирующей на колосьях ржи. С фармакологической точки зрения принадлежит к самым сильным галлюциногенам.
Один грамм ДЛК может вызвать клинический эффект у десяти тысяч человек.
Механизм действия ДЛК на современном этапе выглядит следующим образом:
Яд ингибирует фермент МАО – разрушающий медиатор серотонин, тем самым тормозится оборот серотонина, что приводит к повышению его концентрации как в ЦНС, так и на периферии. Развивается выраженный серотониномиметический эффект;
ДЛК являясь антагонистом Д‑серотониновых рецепторов, локализованных в ЦНС и гладких мышцах блокирует их, нарушается передача нервных импульсов в данных синапсах;
Скопление в организме большого количества серотонина (механизм 1) и уменьшение количества рецепторов на которые воздействует медиатор (механизм 2) приводит к значительному перевозбуждению М‑серотониновых рецепторов локализованных главным образом в ЦНС;
Серотонин оказывает выраженное действие и на периферии – перевозбуждая Т‑серотониновые рецепторы содержащиеся главным образом в окончаниях афферентных нервов, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки и других органов, сужению кровеносных сосудов.
В результате возбуждения Т‑рецепторов повышается в периферической крови содержание тромбоцитов, увеличивается их агрегация, что приводит к высвобождению дополнительного количества серотонина образующегося в тромбоцитах;
Первоначальное увеличение активности катехолемических структур мозга приводит к истощению запасов катехоламинов, снижению их концентрации, развивается дефицит норадреналина, следствием чего является развитие острой сердечно‑сосудистой недостаточности.

Клиника отравлений ДЛК.  
По данным ВОЗ при отравлении ДЛК отмечены три группы симптомов – соматические, преципционные, психические симптомы.
Соматические симптомы – головокружение, слабость, тремор, тошнота, сонливость, парестезия, затуманенное зрение.
Перцепционные симптомы – искажение формы и цвета, затруднение в фокусировании зрения на объекте, обостренное слуховое восприятие и, реже, синестезии.
Психические симптомы – изменение настроения (в разное время счастливое, печальное, раздраженное), напряжение, нарушение чувства времени, затрудненность в выражении мыслей, деперсонализация, ощущение, похожее на сновидения, зрительные галлюцинации. (в основном зрительные, с преобладанием красно‑фиолетовой и зеленой красок).
Отравление, как правило, развивается по некоторой последовательной схеме: вначале появляются соматические и вегетативные симптомы, затем нарушается перцепция, изменяется настроение, нарушается психика.
Первые признаки отравления ДЛК в зависимости от тяжести появляются через 15‑60 мин. Симптоматика достигает максимума через 2‑5 часов. Общая продолжительность интоксикации 12‑24 часа. Возможны рецидивы психоза через несколько дней‑недель. Провоцирующим агентом в этом отношении является алкоголь. Как правило, перенесенный психоз последствий не оставляет. Амнезия отсутствует. Тем не менее, описаны затяжные психозы, возникшие в результате воздействия ДЛК в обычной дозе.
ДЛК обладает разносторонним центральным и периферическим действием. Центральный эффект – стимулирование синаптических структур, включая синапсы сетевидной формации среднего мозга, проявление которого является мидриаз, гиперемия, пилоэрекция, гипергликемия, тахикардия, повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям, активация ЭЭГ. Периферическое действие: сокращение мускулатуры матки и сосудов.
При отравлении ДЛК могут развиваться два вида крайне противоположных реакций: “Good trip” (приятное путешествие) и “Bad trip” (кошмарное путешествие). У людей нерешительных и эмоционально незрелых часто возникают серьезные осложнения, у ряда лиц может развиться шизофренический психоз.
В тяжелых случаях, при истощении запасов катехоламинов может развиться коллапс.

Оказание медицинской помощи и лечение отравлений ДЛК.  
При пероральном отравлении х зондовое промывание желудка с последующим введением 25‑30 г активированного угля с 200 мл воды. В/в 400‑800 мл 5% р‑ра глюкозы с 5‑10 мл 5% р‑ра аскорбиновой кислоты и 8‑16 Ед инсулина, 40‑80 мг лазикса.
С целью купирования психоза применяют аминазин в дозах 25‑75 мг в/м. Аналогичным действием обладает транквилизатор – атаракс (гидроксизин) в дозах 25‑100 мг.
Уменьшает длительность психоза комбинация, состоящая из 200‑500 мг амитала натрия и 20‑30 мг первитина (метамфетамин) в/в медленно (не более 1 мл в минуту). Никотиновая кислота 200‑400 мг в/в и внутрь.
В качестве антагониста серотониновых рецепторов возможно применение бикарфена по 50‑100 мг 3‑4 раза в сутки.
Активными лечебными средствами являются глютаминовая и сукциниловая кислоты, которые вводятся в/в в виде 1% р‑ра по 10‑20 мл, они нередко купируют эффекты ДЛК.
Для снятия психомоторного возбуждения возможно применение 0,2% р‑ра трифтазина 2 мл в/м. Усиливает действие трифтазина его комбинация с 2 мл 2% р‑ра промедола, который частично блокирует М‑серотониновые рецепторы.
Ослабляет проявления интоксикации ДЛК – преднизолон по 10‑30 мг.
Из неспецифических средств используется гемодез (400 мл), глюкоза в/в.
С целью уменьшения агрегации тромбоцитов используют аспирин по 0,25 г 1‑2 раза в сутки.
При развитии коллапса, судорог, угнетения дыхания и других осложнениях проводится соответствующая терапия.

Механизм действия ДЛК   остается невыясненным. Существуют лишь гипотезы разной достоверности.
Серотониновая теория – под влиянием ДЛК увеличивается количество связанного серотонина и как результат антисеротониновый эффект. Другие считают, что ДЛК и серотонин являются синергистами в ЦНС (а серотонин – медиатор)
Катехоламиновая теория объясняет отдельные симптомы. В частности, у отравленных преобладает симпатикотония: моторная гиперчувствительность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия. Усиление адреналовой и норадреналиновой медиации объясняет эмоциональные расстройства: тревогу, страх, злобность (ретикулярная формация, лимбические образования). Но интимный механизм этих процессов неясен. Эта теория не объясняет патогенеза психозов.
Ацетилхолиновая теория основана на том, что некоторые ингибиторы ХЭ (ФОВ) вызывают психические расстройства. Объективный аргумент против – холинолитики не снимают психоз и даже зачастую усиливают психические нарушения.
Несомненно только одно, что под влиянием ДЛК происходит нарушение серотонинового, катехоламинового и ацетилхолинового обменов. Интимные же механизмы пока неизвестны.
Среди производных гликолевой кислоты для нас представляет интерес ВZ, так как оно является табельным ОВ ряда развитых капиталистических государств. ВZ – это шифр психохимического ОВ с химической структурой 3‑хинуклидилбензилата. Это твердое кристаллическое вещество без цвета и запаха, плохо растворимое в воде. Тплав= +165°С.
Эффективная боевая концентрация дыма, полученного при сгорании BZ, равна 0,1 г/м3 и выше, а эффективная ингаляционная токсикодоза составляет 0,1 мг мин/л. При заражении пищи и воды она составляет 0,2 мг/кг, 0,2 мг/л.
Типовыми средствами доставки ВZ являются генераторы, которые могут устанавливаться в траншеях или сбрасываться с вертолетов в специальных ящиках. Могут использоваться и кассетные бомбы.
При авиахимическом налете противника 30 га. Дымовое облако при средних метеоусловиях распространяется на глубину 11 км.
Потери могут достигать в отдельных подразделениях 20%, а по достижении противником внезапности размер потерь будет колебаться в пределах 30‑80%. Все они будут санитарными, так как ВZ относится к группе ОВ временно выводящих из строя. В очаге может возникнуть следующее распределение санитарных потерь: легкие поражения – 35%, средней тяжести – 35%, тяжелые поражения – 30%.
Другие гликолевые производные вызывают те же изменения, отличаются продолжтельностью психозов, выраженностью двигательного возбуждения.
Говоря о механизме действия, прежде всего необходимо отметить, что психотомиметики из группы аминоэфиров гликолевой кислоты относятся к М‑холинолитикам, по холинолитической активности они не уступают атропину. Второе, проникая через гематоэнцефалический барьер и накапливаясь в полосатом теле, коре больших полушарий, гипокампе, гипоталамусе, мозжечке гликолаты вызывают центральные эффекты. Механизм токсического действия BZ объясняют блокадой мускариночувствительных холинергических структур в головном мозге (антиацетилхолиновое, антихолинергическое действие ВZ). Установлено чрезвычайно высокое сродство к мускариночувствительным холинорецепторам головного мозга. При этом наблюдается значительное преобладание связывания в центральными М‑холинорецепторами над обратным процессом – диссоциацией комплекса «вещество‑рецептор». Отсюда стабильность этого комплекса, определяющая длительность психоза у пораженных ВZ.
Также установлено, что гликолаты, угнетая активность фермента холинацетилазы, тормозят синтез ацетилхолина, повышают скорость его распада и, изменяя проницаемость гранул с медиатором, вызывают усиление его высвобождения.
При этом истощаются запасы АХ в ЦНС.
По всем указанным параметрам ВZ превосходит другие известные холинолитики.
Схематично можно представить, что BZ блокирует центральные и периферические М‑холинорецепторы и одновременно снижает уровень ацетилхолина. При этом нарушаются существующие в ЦНС сбалансированные отношения, обеспечивающие адекватное реагирование организма на ситуации и раздражители внешней среды.
Ряд симптомов отравления BZ (вспышки психомоторного возбуждения) могут объясняться преобладанием адренергической системы как результат блокады холинергических структур и вследствие сильного стрессового действия гликолатов.
Другие производные гликолевой кислоты (препараты IВ, бензактизин, дитран) вызывают те же изменения в организме и по тому же механизму, имеются некоторые отличия в выраженности двигательного возбуждения и длительности психоза.
Первая медицинская помощь в очаге поражения ВZ носит профилактический характер и заключается в применении общевойскового противогаза или противодымных респираторов, проведении ЧСО, отстранении личного состава, оказавшегося в районе применения BZ, от огнестрельного оружия.
Доврачебная медицинская помощь, осуществляемая по выходу их очага BZ заключается в дополнительном проведении ЧСО, снятии противогазов (респираторов), назначении трифтазина при психоматорном возбуждении (0,2%‑1 мл), сердечно‑сосудистые средства – по показаниям.
Первая врачебная помощь включает элементы доврачебной помощи. Назначаются обратимые ингибиторы ХЭ – аминостигмин 0,1%‑1 мл в/м, b‑адреноблокаторы – анаприлин 0,1% – 1‑2 мл в/м, для уменьшения психоматорного возбуждения трифтазин 0,2% – 1‑2 мл в/м или морфин 1% – 1‑2 мл в/м,быстрое и эффективное охлаждение больных в жаркое время (обертывание влажными простынями, пузырь со льдом на голову, жаропонижающие препараты).
В основном пораженные будут излечиваться полностью на войсковых ЭМЭ: легкие – в МПП (МП ОБАТО), с делирием и комой – в ОМедБ (ОМО атехп). При возникновении осложнений в виде психостенического синдрома в ВПТГ, психоорганического синдрома – в ВПНГ.

2. Токсикологическая характеристика ракетных топлив. 

Выдающимся научно‑техническим открытием является выход в космос человечества. Наша страна стала пионером освоения космического пространства, благодаря трудам М.Э. Циалковского, С.П. Королева. Немаловажное значение в этом аспекте представило создание в развитых странах ракетных войск. Создание ракетно‑ядерного оружия сопряжено с созданием высокоэнергоемких топлив, обладающих высокой агрессивностью и токсичностью по отношению к человеку. Поэтому перед медицинской службой появилась новая проблема – организация и проведение профилактических мероприятий по защите личного состава, организация неотложной медицинской помощи при поражении личного состава компонентами ракетных топлив.
Ракетным топливом (РТ) называется совокупность веществ, являющихся источником энергии и рабочим телом для создания ракетной тяги двигателя.
Ракетные топлива бывают жидкие и твердые. Жидкие РТ подразделяются на двухкомпонентные (окислители и горючие) и однокомпонентные (молекулярные и смесевые). К твердым РТ относятся баллиститые и кордитные пороха на основе нитроцеллюлозы наиболее распространены жидкие компоненты РТ (КРТ).
К окислителям жидких КРТ относятся азотная кислота и окислы азота (двуокись и четырехокись) перекись водорода, жидкий кислород и озоны, фтор и его соединения. Они составляют 60‑85% всей массы топлива. В настоящее время в качестве окислителя наиболее широко используется азотная кислота и четырехокись азота.
Азотная кислота (HNO3) – летучая бесцветная жидкость, дымит на воздухе, Тпл = ‑41°С, Ткип = +86°С, плотность – 1,5 г/см?. На воздухе азотная кислота разлагается с образованием двуокиси азота, воды и кислорода , С50 – 0,7 мг мин/л, ПДК – 0,005 мг/л.
Четырехокись азота (HN2O4) – подвижная жидкость светло‑желтого цвета. Тпл = ‑11°С, Ткип = ‑21°С, плотность – 1,45 г/см?. Пары тяжелее воздуха в 3,2 раза. При температуре +30°С содержит в себе 30% двуокиси азота. Последняя придает парам азотной кислоты и четырехокиси азота буро‑желтую окраску, имеет едкий запах, который усиливается при концентрации более 10 мг/м?. Растворяясь в воде окислы азота образуют азотную и азотистую кислоты и их соли (в частности, нитриты). Смеси азотной кислоты и окислов азота с органическими веществами взрывоопасны и самовоспламеняются.
Азотная кислота в капельно‑жидком состоянии вызывает болезненные ожоги тканей. Пораженные ткани приобретают буро‑желтую окраску. Некротический процесс распространяется на сосочковый слой эпителия и захватывает подкожные ткани. Ожоги могут быть I и IV степени. Заживление протекает медленно, с исходом в рубец.
Чрезвычайно чувствительны к действию азотной кислоты глаза.
Любой ожог глаз следует рассматривать как тяжелое поражение, при котором прогноз весьма неблагоприятный. Так как при внешне легкой картине кератоконъюктивита может наступать омертвление роговицы, при этом истинная картина поражения выявляется только через несколько дней. Эрозивно‑язвенный кератит оставляет после себя стойкое бельмо. При попадании в глаз больших количеств азотной кислоты развивается панофтальмит, требующий в последующем энуклеации.
Клиника ингаляционного поражения азотной кислотой имеет сходства и различия с поражением фосгена. В зависимости от величины ингаляционной токсодозы различают следующие основные клинические форма: токсическое воспаление верхних дыхательных путей (легкие отравления), острый токсический бронхит и пневмония (средняя тяжесть), отек легких (тяжелые отравления).
Токсический отек легких возникает вследствие ингаляции паров азотной кислоты, отличается от фосгенового более яркой картиной рефлекторных изменений в начальном периоде. В скрытом периоде, который короче, чем при поражении фосгеном, на фоне эмфизематозных изменений в легких обнаруживаются эрозивные изменения в слизистой носовых полостей и ротоглотки. Для периода формирования и развития отека легких характерна выраженная склонность к коллапсу, преобладание серого типа гипоксии. Пенистая мокрота имеет сначала лимонно‑желтую окраску, а затем появляется примесь алой крови. В крови содержится метгемоглобин. Более выражена реакция крови. Моча имеет темно‑коричневый цвет (гемаглобинурийная почка). В периоде осложнений и последствий возникает вторичная пневмония, эмфизема. пневмосклероз, органические поражения центральной и периферической нервной системы, хронические бронхиты.
Хроническая интоксикация азотной кислотой характеризуется развитием нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, миокардиофистрофии, хронического гастрита и язвенной болезни, хронического гепатита, астеновегетативного синдрома, реже хронического бронхита.
Механизм возникновения и развития ингаляционного отравления парами азотной кислоты обусловлен раздражающим действие малых концентраций и удушающим действием высоких ингаляционных токсодоз. Пары азотной кислоты образуют окислы азота, которые превращаются в азотную или азотистую кислоты и их соли (нитраты, нитриты). Нитриты вызывают так называемый нитритный эффект («нитритный шок») метгемоглобинобразование, падение артериального давления, угнетение ЦНС. Хотя метгемаглобинобразование не достигает высокого уровня, но может служить дополнительным диагностическим критерием.
Местное действие азотной кислоты на ткани дыхательных путей и легких служит причиной возникновения патологических рефлекторных и метаболических изменений. Интимный механизм местного действия отличается от фосгенового в капельно‑жидкой форме азотная кислота вызывает коагуляцию белков, которая описана как ксантопротеиновая реакция. Она является причиной эрозивно‑язвенных изменений на коже и слизистых.
Пары азотной кислоты содержат активный анион‑радикал кислорода, который в момент образования обладает высокой окисляющей способностью, что может стать причиной перекисного окисления липидов, находящихся в мембранных оболочках, бронхиол и межальвеолярных перегородок. По этой причине использование кислородной терапии при токсическом отеке, вызванном азотной кислотой требует определенной осторожности.
Как и при фосгенном отеке легких, местное повреждающее воздействие азотной кислоты рефлекторным путем вызывает повышение гидростатического давления в малом кругу кровообращения. В образовании рефлекторной дуги участвуют блуждающий нерв, мозговой ствол и симпатические нервы малого круга кровообращения и легких. Осмотические нарушения усиливают приток жидкости в альвеолы благодаря избыточной секреции альдостерона.
Первая медицинская помощь пострадавшим включает удаление из зоны аварии, обеспечение покоя, тепла, вдыхание фицилина. Глаза промывают большим количеством воды в течение 15 мин. азотную кислоту попавшую на кожу, смывают струей воды.
Доврачебная помощь включает в себя кратковременную ингаляцию кислорода в смеси с воздухом (40% О2), внутримышечное введение кордиамина, наложение жгутов на конечности, введение промидола 2%‑2 мл, эвакуацию с приподнятым головным концом.
Первая врачебная помощь имеет целью обеспечить скорейшую эвакуацию пострадавших в ОМЕДБ (ОМО атехп) в скрытом периоде. Перед транспортировкой вводят промедол 2%‑2мл, димедрол 2%‑2 мл, кордиамин 2мл, при появлении пенистой мокроты кровопускание 200‑300 мл, ингаляция кислорода с противовспенивающими средствами.
При ожогах местно накладывают линимент дибунола.
При падении АД проводится противоколлаптоидная терапия по общепринятой схеме. При ожогах глаз после промывания закапывают 2% р‑р новокаина и закладывают 5% синтомициновую мазь.
Квалифицированная медицинская помощь проводится по тем же принципам, как и при фосгенном отеке легких. Только необходимо строго дозировать кислород.
После выведения больных из отека легких из направляют в госпиталь для дальнейшего продолжения лечения, в основном осложнений и последствий острой интоксикации азотной кислотой.

К окислителям на основе фтора относится молекулярный фтор, фтористый водород, тирфторид хлора, пятифтористый бром, окись фтора.
В обычных условиях фтор – газ бледно‑желтого цвета, обладающий резким характерным запахом, сходным с запахом хлора и озона. В жидком состоянии фтор имеет желтый цвет. Плотность газообразного фтора составляет 1,31, жидкого при температуре кипения – 1,51. Ткип = ‑188°С. Фтор активный окислитель, энергично соединяется с бромом, иодом, большинством металлов, органическими веществами.
Клиника поражений соединениями фтора сходна с действием азотной кислоты и окислов азота. Характерны раздражающий и удушающий эффекты. Попадание окислителя на кожу и в глаза вызывает химические ожоги. Могут возникнуть термические ожоги в момент возгорания при контакте фтора с поверхностью тела. Вдыхание паров ведет к развитию токсического отека легких. Имеется ряд особенностей в отличие от отека легких, возникающих от азотной кислоты: более выражено прижигающее действие яда, наличие специфических симптомов резорбтивного действия, более тяжелый характер течения. Часто из‑за рефлекторной задержки дыхания и асфиксии отек легких не успевает развиться.
Резорбтивное действие яда характеризуется брадикардией, гипотонией, аритмиями и коронарными нарушениями, возникновением судорожных и коматозных состояний. Поражаются печень, почки, кишечник. Нарушается электролитный обмен: гипокальциемия, гипомагниемия, снижение содержания фосфора.
Механизм поражения фтором связан с раздражающим и удущающим действием, имеет много общего с азотной кислотой, фосгеном и др. Кроме того, фтор соединяется с кальцием, переводя его в нерастворимую соль, которая откладывается в костях, возникает гипокальциемия (флюороз). Нарушение углеводно‑фосфорного обмена приводит к распаду органических соединений фосфора вследствие повышения активности фосфатов. В патогенезе интоксикации существенную роль играет повреждающее действие фторидов на ферменты углеводного, жирового обмена. Изменяется функция щитовидной железы. Вообще, механизм действия фторидов до конца не изучен. Однако, основную роль играет взаимодействие фтора с кальцием и магнием, нарушения функции ферментов.
Оказание медицинской помощи при поражении фторидами включает те же мероприятия, что и при поражении азотной кислотой. Специфическими средствами, устраняющими гипокальциемию, являются препараты кальция (кальциевые соли, пировиноградной и молочной кислот).

К горючим, используемым в РТ, относятся: гидразины (несимметричный диметилгидразин), углеводороды нефти, амины (триэтиламины), смеси углеводородов с аминами (ксилидин с триэтиламином), изопропилнитрат, спирты, бороводороды, жидкий водород. В настоящее время в качестве горючего наиболее часто используется несимметричный диметилгидразин (НДМГ). В США используется смесь «АЭРОЗИН‑50», представляющая собой смесь равных частей гидразина и НДМГ. Гидразин имеет плотность 1,01, Тпл = +2°С, Ткип = +113,5°С. Жидкость без цвета и запаха, дымит на воздухе, хорошо растворима в воде, спиртах. НДМГ – бесцветная прозрачная жидкость с неприятным запахом. Плотность – 0,78 г/см?. Тпл = +58°С, Ткип = +63,1°С. Хорошо смешивается с водой, керовином, спиртами. Обладает небольшой летучестью.
Гидразины попадают в организм любыми путями, наиболее опасен ингаляционный. ПДК – 0,1 мг/м?, С – 400 мг/м? смертельна.
Гидразины обладают как местным раздражающим действием, так и выраженными резорбтивными свойствами. При острой интоксикации преобладают признаки поражения нервной и сердечно‑сосудистой систем: головокружение, слабость, рвота, гипертензия, сменяющаяся коллапсом, клонические судороги, коматозное состояние.
Раздражающее действие больших количеств яда на дыхательные пути может привести к токсическому отеку легких.
Попадание капель вещества в глаза сопровождается мгновенным возникновением боли, блефароспазмом, отеком и воспалением конъюнктивы и присоединением вторичной инфекции.
Гидразин вызывает у пострадавших эритематозные дерматиты, а при попадании больших количеств на кожу развивается эритематозно‑булезный дерматит. НДМГ раздражает кожу в меньшей степени, чем другие гидразины.
При хронических интоксикациях на первый план выходит поражение печени (токсическая гепатопатия), в моче обнаруживаются гидразины и ксантуреновая кислота.
Гидразины являются антивитаминами В6. Взаимодействуя с пиридоксальфосфатом, они блокируют в мозговой ткани процессы переаминирования и декарбоксилирования аминокислот, что ведет к резкому снижению содержания гамма‑аминомасляной кислоты (ГАМК), которая опосредует процессы торможения в ЦНС. Снижение синтеза ГАМК приводит к возникновению судорог. Гидразины угнетают процессы окисления катехоламинов вследствие ингибирования моноаминоксидаз. В результате поражения печени нарушается гликогенообразовательная и антитоксическая функция ее.
Первая медицинская помощь состоит в выносе пострадавших из очага загазованности, тщательного промывания глаз и мест поражения кожи, смены обмундирования.
Доврачебная помощь включает ингаляции кислорода, внутримышечные инъекции 1‑2 мл кордиамина.
При оказании первой врачебной помощи исходят из необходимости экстренного восстановления эндогенных запасов пиридоксина вводят 5% р‑р витамина В6 из расчета 25 мг/кг массы, 10 мл внутривенно, остальное количество внутримышечно. Если судороги не прекращаются дополнительно вводят феназепам 3%‑1 мл внутримышечно. Показано также введение больших доз аскорбиновой кислоты – 5% р‑р в 20 мл 40% р‑ра глюкозы внутривенно.
Введение пиридоксина и феназепама проводят через 2 часа при усилении психомоторного возбуждения и судорог. С целью детоксикации применяют форсированный диурез и методы диализа. Лечение поражений глаз, печени, органов дыхания проводится по общим правилам. Гидразиновые дерматиты можно лечить повязками с 5% линиментом дибунола.

Бороводороды являются перспективными видами ракетного горючего. Диборан (В2Н6) используется в виде газа, пентаборан (В5Н9) является жидкостью, декарборан (В10Н14) кристаллическим веществом. Бораны чрезвычайно токсичны, их ПДК составляет 10‑6 г/л.
Бороводороды обладают раздражающим и удушающим действием. Особенно сильно страдают глаза. Ингаляционные поражения приводят к развитию отека легких. Резорбтивное действие проявляется слабостью, расстройством координации движений, одышкой, судорогами. При попадании на кожу – эритематозно‑булезный дерматит.
Механизм токсического действия бороводородов изучен не достаточно. Считается, что выраженное влияние пентаборана идекаборана на ЦНС может быть связано со способностью этих ядов угнетать фермент декарбоксилазы и образование серотонина и 5‑окситриптофана, а также ингибировать моноаминооксидазу.
Антидотная терапия не разработана. Лечение сводится к купированию симптомов раздражения, борьбе с отеком легких, противосудорожной терапии, противоколлаптоидной терапии на доне общепринятых дезинтоксикационных мероприятий.
В основу профилактики отравлений РТ положено соблюдение правил техники безопасности, применение индивидуальных и коллективных средств защиты, проведение санитарно‑гигиенических мероприятий на объектах хранения и эксплуатации РТ, проведение диспансерного и динамического наблюдения за состоянием здоровья работающих с компонентами РТ.
Техника безопасности направлена на предупреждение взрывов, самовоспламенение и токсического воздействия компонентов РТ. Горючие и окислители должны быть разобщены друг от друга с тем, чтобы не происходило перемещение парообразных и жидкостных РТ. Применение открытого огня на объектах должно быть полностью исключено. Электромоторы, осветительные приборы, электропроводка должна иметь взрывобезопасное исполнение. Все металлические конструкции подлежат заземлению.
Загазованность внутри рабочих помещений должна устраняться системой приточно‑вытяжной вентиляции. Рабочие места вне помещений должны хорошо проветриваться.
При повседневной работе используются фильтрующие противогазы и защитная одежда, перчатки, сапоги. При аварийных ситуациях обязательно используются изолирующие противогазы. Для повышения кислотостойкости защитной одежды используются полиэтилен, стекловолокно, пропитанное тефлоном и др. материалы.
Для предупреждения выхлопов и разливов РТ применяются дистанционные системы приема и выдачи РТ. Обязательно своевременное проведение санитарной обработки и смена загрязненной защитной одежды.
Все военнослужащие, соприкасающиеся с РТ, подлежат диспансерному учету и динамическому наблюдению при допуске на работу и в последующем два раза в год проводится медицинское освидетельствование военно‑полевой комиссией в составе терапевта, хирурга, дерматолога, невропатолога, ЛОР‑специалиста, стоматолога.
Обязательно дополнительное обследование: общий анализ крови, время свертывания крови, общий анализ мочи, определение уробилина в моче.
Кроме того, работающие с РТ, подвергаются в обычном порядке очередным медицинским осмотрам, ежемесячным врачебным осмотрам, повседневному медицинскому контролю. Постоянно связанным с КРТ проводится раз в два года контрольное стационарное обследование.
Лечебно‑профилактическое питание включает большие дозы аскорбиновой кислоты и пиридоксина, витаминов группы В, витамин К, дополнительные продукты питания (яйцо, мясные продукты, масло, сахар, белый хлеб). Рабочие места в сооружениях обеспечиваются аптечками. В МП выделяется палата для проведения неотложной терапии при поражениях с возможностью проведения оксигенотерапии. МП обеспечивается дежурным автомобилем с кислородной аппаратурой и комплектами медимущества. Дежурный врач и санитарный автомобиль выделяется при проведении любых работ с КРТ.

Занятие 8:
«Токсикология ядовитых технических жидкостей»

Введение. 

В Вооруженных Силах РФ применяется широкий ассортимент специальных технических жидкостей и масел с присадками. Многие из них являются ядовитыми. Эксплуатация современной боевой техники обуславливает контакт личного состава токсическими компонентами спецтоплив, растворителями, горюче‑смазочными материалами, тормозными, охлаждающими и другими техническими жидкостями. Использование в качестве топлив ряда высокоактивных соединений ставит вопрос об изучении влияния этих веществ на организм человека, контактирующего с ними. При нарушении установленных правил хранения, выдачи, транспортировки, использования ядовитых технических жидкостей (ЯТЖ) возникает опасность острых и хронических отравлений военнослужащих. Использование некоторых технических жидкостей в качестве спиртных напитков или с суицидными целями также является причиной острых отравлений. Смертность от отравлений ЯТЖ занимает второе место после автотравматизма.
Для того, чтобы предупредить отравления ЯТЖ в частях и учреждениях ВС РФ проводится комплекс профилактических мероприятий, который ведется командованием и медицинской службой. Последняя руководствуется в своей работе приказами заместителя МО – начальника тыла ВС N 63‑1989 г. «О введении в действие Инструкции по обращению с ЯТЖ в СА и ВМФ».
Военные врачи должны знать ассортимент, количество и название хранящихся в части ЯТЖ, правила соблюдения мер безопасности при работе с ними, механизм их токсического действия, клинику отравления, принципы неотложной помощи и лечения, уметь провести расследование обстоятельств острого отравления, обучить личный состав само– и взаимопомощи при острых интоксикациях и быть в состоянии оказать в возможно полном объеме рекомендуемую помощь.

1. Общая токсикологическая характеристика основных технических жидкостей. 

Ядовитые технические жидкости   – химические соединения, используемые с различными техническими целями и способные вызывать острые и хронические отравления.
Классификация технических жидкостей предусматривает, исходя из основного токсического компонента, выделение следующих групп:
а) Жидкости на основе фосфорорганических соединений .
К жидкостям на основе фосфорорганических соединений относятся охлаждающие и фильтроохлаждающие жидкости марки ОЖ АМ2‑ООР (ОЖ АМ2‑ООР‑5В), ФХЖ АМ2‑13Н3 (ФХЖ АМ2‑13Н3‑5В), которые используются в изделиях специальной техники. Эти жидкости обладают раздражающем действием на кожу и слизистые оболочки глаз и носоглотки, способны проникать через неповрежденную кожу.
б) Жидкости на основе фторорганических соединений .
К жидкостям на основе фторорганических соединений относятся фторхлоруглеродные жидкости 12Ф и 13ФМ, которые применяются в качестве разделительных, приборных, монометрических жидкостей при контакте с агрессивными средами. Содержат в себе токсические компоненты – полимеры трифторхлоруглерода.
в) Жидкости на основе хлорорганических соединений .
К жидкостям на основе хлорорганических соединений относятся хлорорганические растворители: трихлорэтилен, перхлорэтилен (тетрахлорэтилен), дихлорэтан, которые применяются в основном для чистки одежды, обезжиривания металлов, как экстргент для масел, жиров, восков. Трихлорэтилен и перхлорэтилен при соприкосновении с открытым огнем разлагаются с образованием отравляющего вещества – фосгена, а также обладают наркотическим действием, оказывают сильное действие на ЦНС, могут вызывать дерматиты и экземы.
г) Жидкости на основе гликолей и их производных .
К жидкостям на основе гликолей и их производных относятся: этиленгликоль; 66%‑ный водный раствор этиленгликоля; охлаждающие низкозамерзающие жидкости (антифризы) марок 40, 65, тосол‑А, тосол‑А40, тосол А65, «Лена», «Лена 40», «Лена 65»; противооткатная жидкость ПОЖ‑70; противообледенительная жидкость «Арктика», жидкость «Полюс»; этилцеллозольв технический (жидкость И); тормозные жидкости «Нева», ГТЖ‑22М, «Томь», «Роса».
Жидкости, изготовленные на основе гликолей и их производных обладают характерным алкогольным запахом и сладковатым вкусом и могут быть приняты за спиртные напитки. При нарушении техники безопасности и при приеме их внутрь они вызывают тяжелые отравления и даже смерть.
д) Спирты и жидкости на основе спиртов .
К спиртам и жидкостям на основе спиртов кроме гликолей (двухатомных) относятся: метанол, тетрагидрофурфуриловый спирт (ТГФ), тормозная жидкость БСК, противооткатная жидкость «Стеол‑М». Токсичность жидкостей на основе спиртов обусловлена наличием в их составе тетрогидрофурфурилового, бутилового спиртов. В состав жидкости «Стеол‑М» входит калий хромовокислый. Жидкости на основе спиртов могут приниматься внутрь с целью опьянения и вызывать тяжелые отравления.
е) Масла и жидкости с ядовитыми присадками .
К маслам и жидкостям с ядовитыми присадками относятся следующие синтетические и минеральные масла: 7‑50С‑3, ВНИИ НП 50‑1‑4Ф, ВНИИ НП 50‑1‑4У, Б‑3В,ПТС‑225, ЛЗ‑240, ИПМ‑10, МН‑7, 5У, МС‑8РК, МС‑8П, осевое северное СП. Эти масла содержат в своем составе различные функциональные присадки (противоизносные, защитные, антиокислительные, противокоррозийные, противопиттинговые и др.) в количестве от 0,1 до 5% (по массе), которые по воздействию на организм человека являются высокотоксичными и токсичными веществами. В связи с тем, что присадки (трикрезилфосфат, бензотриазол, фенил‑a‑нафтиламин и др.) находятся в маслах и жидкостях в растворенном состоянии и являются малолетучими, эти масла при температуре окружающего воздуха от минус 50°С до 50°С при кратковременном воздействии на кожу являются малоопасными продуктами.
Отравление маслами с токсическими присадками вызывается при длительном и систематическом воздействии их на незащищенные кожные покровы.
Тяжелые отравления возникают при вдыхании паров продуктов токсического разложения масел, которые образуются, как правило, в замкнутых объемах и системах военной техники в условиях длительной ее эксплуатации при повышенных температурах.
ж) Этилированные бензины .
К этилированным бензинам, применяющимся для эксплуатации военной техники, относят бензины марок Б‑91/115, Б‑95/130, Б‑92, А‑76, АИ‑93, А‑95 «Экстра».
Этилированные бензины содержат в своем составе этиловую жидкость. Основной составной частью этиловой жидкости является высокотоксичное вещество – тетраэтилсвинец.
Наибольшую опасность этилированные бензины представляют при систематическом попадании их на незащищенные кожные покровы и одежду, а также вследствие большой испаряемости их при разливе в закрытых невентилируемых и маловентилируемых помещениях. Особенно опасны отравления этилированными бензинами при случайном попадании их внутрь организма.

2. Токсикологическая характеристика этиленгликоля, метанола, дихлорэтана, тетраэтилсвинца. 
2.1. Этиленгликоль – физико‑химические свойства, механизм токсического действия, клиника, профилактика и лечение. 

Этиленгликоль – двухатомный спирт (СН2ОН – СН2ОН), входит в состав многих технических жидкостей, в том числе антифризов, используемых для охлаждения двигателей внутреннего сгорания, а также тормозных, амортизаторных и ряда гидравлических жидкостей.
Физико‑химические свойства и токсичность . Этиленгликоль представляет собой бесцветную, сиропообразную жидкость сладковатого вкуса, без запаха. Молекулярный вес 62,07. Удельный вес 1,114 при 20°С, температура кипения +197°С, температура плавления – 15,6°С. Хорошо растворяется в воде, спиртах, ацетоне и глицерине, плохо в эфире, хлороформе и бензоле. В большинстве случаев отравление антифризами (этиленгликолем) происходит при приеме его внутрь в целях опьянения. Ингаляционных отравлений этиленгликолем не бывает (низкая летучесть яда).
Наблюдается большое колебание индивидуальной чувствительности человека к этиленгликолю. Смертельные дозы колеблются от 50 до 500 мл (в среднем 100 мл).
Механизм токсического действия . Поступив в организм этиленгликоль в среднем за 1 час всасывается в кровь достигая максимальной концентрации в первые 6 часов, а длительность его циркуляции составляет до 48 часов.
Выделение этиленгликоля из организма осуществляется как в неизмененном виде, так и в форме продуктов его биотрансформации. В течение суток с мочой выводится до 20‑30% от принятой дозы яда в виде целой молекулы этиленгликоля, и около 1% выводится в форме щавелевой кислоты.
Этиленгликоль считается протоплазматическим и сосудистым ядом, вызывающим поражение нервной системы, паренхиматозных органов (особенно почек) и желудочно‑кишечного тракта.
В развитии интоксикации этиленгликолем выделяют периоды. Вначале основные проявления интоксикации обусловлены действием этиленгликоля в виде целой молекулы. Этиленгликоль легко проникает в центральную нервную систему, сорбируется на клеточных мембранах и оказывает наркотическое действие, это характерно для спиртов (период – неспецифического наркотического действия яда на ЦНС). В этой фазе этиленгликоль проявляет себя как нейроваскулярный яд, поражая прежде всего сосуды мозга.
Второй период – морфологических деструктивных изменений внутренних органов (ренальная и гепаторенальная фаза). Этот период связан с продуктами метаболизма этиленгликоля (гликолевой, глиоксиловой и щавелевой кислот).
Все указанные вещества, кроме самого этиленгликоля, способны ингибировать митохондриальный транспорт электронов, разобщать окисление и фосфорилирование, угнетать синтез белка. Угнетение тканевого дыхания продуктами биотрансформации еще более усиливается на фоне развивающегося вследствие накопления недоокисленных продуктов метаболического ацидоза.
Согласно данных К.Сlау и R. Murphy (1994) глиоксиловая кислота является сильнейшим агентом, разобщающим окисление и фосфорилирование. В то же время, ряд авторов, не отрицая весьма высокой токсичности глиоксилата, считают, что при отравлении этиленгликолем основным носителем токсичности является гликолевая кислота, которая накапливается в организме в концентрациях, превышающих уровень глиоксилата в 1300‑1400 раз.
Определенное значение в становлении токсического эффекта имеет и щавелевая кислота, хотя она и является минорным метаболитом этиленгликоля (от 0,5 до 10% от всех продуктов биотрансформации).
Щавелевая кислота в плазме крови осаждает ионы кальция в виде нерастворимой в воде соли щавелевокислого кальция (оксалаты). Уменьшение содержания кальция в крови и тканевой жидкости может привести к ослаблению сердечных сокращений, возникновению гипотензии, двигательных нарушений и даже развитию судорог (синдром тетании).
Во втором периоде рано проявляется токсическая нефропатия. В основе токсической нефропатии при интоксикации этиленгликолем лежит гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, ведущая к развитию гликолевого выделительного нефроза. При легких интоксикациях этот процесс носит обратимый характер, в более тяжелых случаях развивается билатеральный кортикальный некроз почек. Токсическая нефропатия усиливается также и механическим фактором – канальцы, лоханки забиваются оксалатами действующими как местно, так и рефлекторным путем, приводя к нарушению почечного кровотока и процессов фильтрации в почках. Примерно такие же процессы при тяжелых отравлениях этиленгликолем могут привести и к развитию токсической гепатопатии.

Клиника отравления. 
В клиническом течении интоксикации наблюдаются следующие периоды:
I – начальный или период опьянения, с возбуждением и эйфорией;
II – скрытый или период мнимого благополучия, продолжительностью от 1 до 12 часов, иногда дольше;
III – период основных проявлений интоксикации, включающий:
1) фазу мозговых нарушений;
2) фазу поражения почек и печени или гепаторенальную фазу;
3) фазу обратного развития.

I. Начальный период напоминает алкогольное опьянение, степень которого зависит от дозы принятого яда. В этот период наиболее благоприятно сказывается применение противоядий и методов форсированного удаления яда из организма.
II. Продолжительность скрытого периода также зависит от дозы яда. Чем тяжелее отравление, тем короче скрытый период. В это время отравившийся может чувствовать себя здоровым, часто наступает сон.
III. Вслед за скрытым периодом развиваются основные симптомы интоксикации. В 1‑2 сутки она обусловлены главным образом поражением головного мозга. У больных появляется общая слабость, головокружение, шаткая походка, головная боль, расстройство координации движений, тошнота, рвота, часто многократная, сильные боли в животе и в области поясницы, из‑за чего часто таких больных нередко оперируют с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. В дальнейшем наступает депрессия, сноподобное оглушение, потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Лицо отравленного гиперемировано, одутловато, дыхание неправильное, иногда глубокое, шумное (типа Куссмауля), пульс сначала частый, затем редкий, удовлетворительного или слабого наполнения. Артериальное давление снижается. У части больных в коматозном состоянии наблюдается регидность затылочных мышц, патологические рефлексы Бабинского, резкое снижение брюшных и кремастерных рефлексов. При тяжелых отравлениях часто отмечается повышение гемоконцентрации.
Если больной выживает, состояние его ненадолго улучшается, а затем на 2‑5 сутки вновь ухудшается в связи с переходом в гепаторенальную фазу с нарушением функции почек и печени. Вновь появляются или нарастают головная боль, общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе и поясничной области; повышается артериальное давление. Печень увеличивается в размерах. Диурез снижается вплоть до анурии. Моча низкого удельного веса, содержит белок, в осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, оксалаты. Развивается острая почечная недостаточность, азотемическая уремия. Смерть пострадавших наступает, в основном, на 5‑15 сутки.
Выздоровление наступает медленно. После полиурической стадии, которая развивается вслед за анурией, функция почек восстанавливается через несколько месяцев. Возможно и так называемое выздоровление с дефектом, когда остается та или иная степень нарушения функции почек и печени.
При легких отравлениях  этиленгликолем отмечается состояние легкого опьянения, скрытый период продолжительностью 8‑12 часов и более. В дальнейшем клиническая картина ограничивается общими симптомами интоксикации: головная боль, тошнота, рвота, умеренные боли в животе, жажда, общая слабость. Выраженных нарушений почечной функции не бывает. Возможна кратковременная токсическая нефропатия, характеризующаяся не резко выраженными изменениями мочи.
При отравлениях средней степени тяжести  более выражено опьянение, короче скрытый период (6‑8 часов). Более отчетливые симптомы токсического поражения мозга и внутренних органов. В дальнейшем развивается токсическая нефропатия, кратковременная олигурия, возможно с небольшим повышением остаточного азота крови, но без клинически выраженных признаков уремии.
При тяжелых отравлениях  скрытый период укорачивается до 1‑5 часов. В это время наблюдаются признаки опьянения. Позже наступает сон, сопор и кома («мозговая» фаза). Если не наступит смерть (1‑2 сутки), то интоксикация переходит в следующую – ренальную фазу. Развивается тяжелая токсическая нефропатия, острая почечная недостаточность, уремия.
Иногда «мозговая» фаза выражена слабо или отсутствует и заболевание с конца первых суток после отравления проявляется в виде прогрессирующей тяжелой острой почечной недостаточности.

Профилактика и лечение . Для предупреждения отравлений жидкостями на гликолевой основе должны соблюдаться следующие правила:
• не засасывать жидкость ртом для создания сифона при ее переливании;
• во время работы с жидкостью не курить и не принимать пищу;
• в тех случаях, когда при работе с жидкостью возможно ее разбрызгивание, необходимо пользоваться защитными очками;
• по окончании работы с техническим жидкостями тщательно вымыть руки тепой водой с мылом.
При работе с жидкостями на гликолевой основе защиты дыхательных путей, как правило, не требуется.
При попадании жидкости в желудок первая медицинская помощь состоит в том, чтобы как можно раньше вызвать у пострадавшего рвоту и промыть желудок водой, немедленно вызвать врача и отправить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение (ОмедБ, госпиталь).
В настоящее время наиболее эффективным способом для удаления из организма всосавшегося яда признается гемодиализ с помощью искусственной почки. Применение гемодиализа является, по существу, основой системы неотложной помощи этой категории пострадавших.
До недавнего времени считалось, что гемодиализ показан лишь в течение первых 6‑12 часов после приема яда, однако в последние годы появились сообщения о целесообразности проведения данной процедуры в пределах 24 и даже 48 часов.
Меньшей, но все же довольно высокой лечебной эффективностью обладает перитонеальный диализ. Что же касается таких современных методов детоксикации, как гемосорбция и плазмоферез, то они менее действенны, чем диализационные пособия.
Исходя из существующих представлений о механизме токсического действия этиленгликоля, могут быть намечены следующие пути патогенетической терапии:
– предупреждение образования токсических метаболитов этиленгликоля;
– восстановление нарушенного ионного равновесия;
– снижение уровня оксалатов.
1) В первые часы после отравления можно замедлить процесс метаболизма этиленгликоля, а следовательно и образование токсических метаболитов (гликолевая и щавелевая кислоты).
Предложено вводить в организм этиловый спирт вступающий в конкурентные отношения с этиленгликолем за связь с ферментами, окисляющими спирты (алкогольдегидрогеназа и др.). Следует напомнить, что этанол превышает по силе образуемых с АДГ связей метанол и этиленгликоль в 10 и 100 раз соответсвенно. Это приводит к уменьшению образования метаболитов и способствует выведению этиленгликоля из организма в неизмененном виде. По данным С.Д. Петерсона (1992), применение этилового спирта увеличивает время полураспада этиленгликоля с 3 до 17 часов. Этиловый спирт вводят внутривенно по следующей схеме: 1,0‑1,5 мл/кг – немедленно, 0,5‑1,0 мл/кг – каждые 4 часа в течение 72 часов (5% раствор в 5% растворе глюкозы). Специфическим ингибитором АДГ является пиразол. Он связывается с атомом цинка активного центра фермента, занимая место субстрата и образуя комплекс алкогольдегидрогеназа‑НАД‑ингибитор.
Аналогичными лечебными свойствами, но значительно меньшей токсичностью обладает 4‑метилпиразол.
2) Для восстановления нарушенного ионного равновесия, связанного с дефицитом кальция в крови, необходимо внутривенно вводить препараты кальция по 10‑20 мл 10% раствора (хлорид или глюконат кальция).
3) Для обезвреживания продуктов метаболизма этиленгликоля и улучшений условий его удаления с мочой показано капельное внутривенное введение сульфата магния (2 мл 25% раствора на 100 мл 5% раствора глюкозы), так как при взаимодействии сульфата магния и щавелевой кислоты образуется щавелевокислый магний (растворимая соль щавелевой кислоты), через 3‑4 часа введение растворов повторяется.
Большое значение имеет борьба с ацидозом, для чего больному вводится внутривенно до 1,5‑2 л 3‑4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки.
Назначаются витамины С, В1, В12, никотиновая кислота; внутривенное капельное введение 20000 – 60000 ЕД контрикала (трасилола) показано при выраженных болях в животе и признаках токсического панкреатита. Проведение паранефральной блокады также снимает болевой синдром и улучшает функцию кишечника.
Применяются также оксигенотерапия и симптоматические средства в зависимости от имеющихся патологических синдромов.

2.2. Метиловый спирт – физико‑химические свойства и токсичность, механизм токсического действия, клиника, профилактика и лечение. 

Метиловый спирт (метанол, карбинол, древесный спирт) – (СН3ОН) впервые обнаружен в 1661 г. в продуктах сухой перегонки дерева.
Физико‑химические свойства и токсичность . Метиловый спирт – прозрачная бесцветная жидкость по вкусу и запаху напоминающая этиловый (винный) спирт. Молекулярный вес 32,04. Удельный вес 0,792. Температура кипения +64,7°С. Хорошо растворяется в воде
Отравления метанолом могут возникнуть при приеме внутрь по ошибке или с целью опьянения, а также при вдыхании его паров или при попадании на кожные покровы.
Отмечается разная индивидуальная чувствительность человека к метанолу. Смертельная доза при приеме внутрь колеблется от 50 до 500 мл (в среднем она равна 100 мл).
Механизм токсического действия . Метиловый спирт быстро всасывается в желудочно‑кишечном тракте, но в отличие от этилового спирта (этанола) медленнее окисляется и выделяется из организма (до 5‑7 суток). Уже через 1 час после перорального приема в крови обнаруживается максимальная концентрация метанола.
Известно, что значительная часть всосавшегося метанола выделяется в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом и с мочой. Другая часть медленно метаболизирует. Кроме того, установлено, что всосавшийся метанол и продукты его метаболизма в течение нескольких суток после отравления также выделяются слизистой оболочкой в просвет желудка и снова затем всасываются в кишечнике. Метаболизм метанола протекает, в основном, в печени обладающей наибольшей окислительной способностью по отношению к спиртам (50‑95%). Основными продуктами окисления метилового спирта являются формальдегид и муравьиная кислота. Именно их действием на организм преимущественно обусловлена токсичность метанола.
В процессе первого этапа биотрансформации метилового спирта, протекающего, в основном, в системе АДГ, образуется весьма токсичный продукт – формальдегид. В дальнейшем, некоторое количество формальдегида связывается с белками, но большая его часть под влиянием АльДГ превращается в муравьиную кислоту. Следует отметить, что окисление формальдегида до муравьиной кислоты протекает очень быстро, в то время как кислота метаболизируется достаточно медленно.
Определенное значение в развитии токсического эффекта метилового спирта имеет и то обстоятельство, что в метаболизме метанола особую роль играет фолиевая кислота – один из кофакторов окисляющих метанол ферментных систем. Дальнейший метаболизм метанола до конечных продуктов его окисления (СО2 и Н2О) завершается в лимоннокислом цикле Кребса.
Метанол и его метаболиты считаются сильными нервно‑сосудистыми и противоплазматическими ядами, нарушающими окислительное фосфорилирование в системе цитохромоксидазы, вызывая тем самым дефицит АТФ особенно в тканях головного мозга и сетчатке глаз. Все это приводит к нарушению местного обмена биологически активных веществ (БАВ) и вызывает в итоге демиелинизацию и последующую атрофию зрительного нерва. В результате накопления в организме органических кислот (молочной, глюкуроновой и др) развивается метаболический ацидоз, который усиливается в результате нарушения окислительных процессов в организме из‑за блокирующего влияния метанола и муравьиной кислоты на клеточные дыхательные ферменты. В то же время метаболический ацидоз и сам по себе блокирует клеточное дыхание.
Нарушению окислительных процессов способствует сопутствующий интоксикации дефицит витаминов (прежде всего С и В1).
В токсическом эффекте метанола можно выделить двухфазность действия. В I – начальном периоде метанол оказывает преимущественно наркотическое действие, во II появляются дистрофические изменения зрительного нерва сетчатки. Следует помнить, что эти нарушения могут быть билатеральными или развиваться только на одной стороне.

Клиника. 
Выделяют периоды:
1. начальный или опьянения;
2. скрытый или относительного благополучия (от нескольких часов до 1‑2 суток);
3. основных проявлений интоксикации;
4. обратного развития.
По степени тяжести отравления различают легкую, средней тяжести или офтальмическую и тяжелую, генерализованную формы.
Легкие отравления  протекают с преобладанием симптомов острого гастрита (тошнота, рвота, боли в животе) и не резко выраженных общемозговых расстройств (общее недомогание, слабость, заторможенность, головная боль, головокружение). Нарушения со стороны ЖКТ в виде диспептического и болевого синдромов весьма характерны для клинической картины отравления метиловым спиртом. Более того, исследования, приведенные в США, свидетельствуют, что около 70% больных предъявляли жалобы на острые эпигастральные боли с симптомами острого гастрита.
Часто присоединяются расстройства зрения – появляются: «туман перед глазами», «мелькание», «потемнение в глазах». Расширение зрачков и снижение их реакции на свет.
Следует отметить, что расширение зрачков с подавлением фотореакции – типичный признак отравления метанолом, который часто наблюдается в скрытом периоде, еще до появления выраженных нарушений зрения.
Продолжительность течения интоксикации легкой степени тяжести обычно не превышает 3‑5 суток. Однако, явления астенизации сохраняются на протяжении более длительного времени.
При средней тяжести  отравления наблюдаются перечисленные выше симптомы, но ведущим является постепенно нарастающее нарушение зрения, вплоть до полной слепоты.
Бывают случаи, когда принявший внутрь метиловый спирт на следующее утро просыпается слепым, но затем через 3‑4 дня зрение восстанавливается иногда до нормы. Однако, это выздоровление не всегда носит стойкий характер, и через несколько дней зрение вновь ухудшается. У некоторых больных оно может вернуться к норме без дальнейшей тенденции к ухудшению. При офтальмоскопии в раннем периоде выявляют отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен и кровоизлияния. В ряде случаев неврит зрительного нерва и, как его проявление, сужение полей зрения.
Для тяжелой интоксикации  характерно быстрое и бурное развитие симптомов отравления. После относительно короткого скрытого периода появляются: резкая слабость, тошнота, рвота, сильные боли в животе, икроножных мышцах и поясничной области, затем сонливость, утрата сознания, нарушение дыхания, нарастание цианоза, расстройство сердечно‑сосудистой деятельности вплоть до развития экзотоксического шока. В отдельных случаях возможно резкое возбуждение и клонические судороги.
При осмотре зрачки расширены, вяло реагируют на свет, кожные покровы гиперемированы или цианотичны, одышка, пульс частый, мягкий, слабого наполнения, артериальное давление понижено.
При неблагоприятном течение интоксикации летальные исходы наблюдаются, как правило, на 1‑2 сутки в следствие центральных нарушений дыхания и кровообращения. При благоприятном течение отмечается постепенное восстановление всех функций, а на первый план выходят нарушения зрения.

Профилактика и лечение . Для предупреждения отравлений метиловым спиртом необходимо ознакомить личный состав с его токсическими свойствами, осуществлять строгий контроль за его хранением, учетом и использованием, соблюдать правила техники безопасности во время проведения работ.
На основании современных представлений о метаболизме, распределении и выведении метилового спирта при отравлениях намечены следующие пути патогенетической терапии:
– удаление яда из желудка;
– предупреждение образования токсических метаболитов метанола;
– окисление токсических метаболитов метанола до безвредных продуктов.
I. При остром пероральном отравлении метанолом первая помощь заключается в скорейшем удалении из желудка невсосавшегося яда. Для этого следует вызвать рвоту (желательно неоднократно) и при первой возможности промыть желудок через зонд водой или 1‑2% раствором гидрокарбоната натрия. В связи с тем, что метанол и продукты его метаболизма в течение нескольких дней после отравления выделяются слизистой желудка, рекомендуется не только раннее промывание желудка, но и многократные промывания в более поздние сроки – в течение 1‑3 суток – с целью удаления ядовитых веществ из организма. Лучше проводить орошение желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия через двухканальный зонд. При этом более полно выводятся ядовитые продукты из организма. В тяжелых случаях отравления метиловым спиртом орошение желудка в 1‑е сутки нужно непрерывно (24 часа). На 2‑3 сутки можно ограничится орошением на протяжении 12 часов, а в 4‑5 сутки – 6 часов. Длительное орошение желудка является более щадящей процедурой, чем многократное промывание.
II. Для уменьшения образования токсичных продуктов превращения метанола (формальдегида и муравьиной кислоты) необходимо замедлить процессы его метаболизма. Используют этанол, который способен конкурировать с метанолом за связь с ферментом (алкогольдегидрогеназа), метаболизирующем спирты. При этом значительно снижается образование формальдегида и муравьиной кислоты, и метанол в большом количестве выводится из организма в неизмененном виде. Этиловый спирт (этанол) назначают внутрь в виде 30% раствора (лучше всасывается, чем 40% раствор) 100 мл, затем повторно по 50‑100 мл через 2‑4 часа. Клиническим признаком достаточности дозы этанола является состояние легкого алкогольного опьянения. При тяжелых отравлениях и невозможности приема этанола внутрь его водят внутривенно капельно в виде 5% раствора в 5% растворе глюкозы из расчета на чистый этанол 1‑2 г на 1 кг массы тела больного в сутки. Обычная продолжительность терапии этанолом составляет от 2 до 5 суток.
В настоящее время известно значительное количество соединений, способных подавлять активность АДГ. Это пиразолы, амиды, сульфоксиды, оксимы и ингибиторы АДГ иной природы, действие которых обусловлено блокадой цинка, входящего в состав энзима, связыванием тиоловых групп и т.д.
В клинической практике в настоящее время применяются, в основном, специфический конкурентный ингибитор АДГ‑4‑метилпиразол. Применение 4–метилпиразола осуществляется по следующей схеме: первое введение проводится внутривенно в дозе 15 мг/кг в виде 0,5% раствора, в дальнейшем – по 10 мг/кг через каждые 12 часов в течение 2 суток. В связи с активацией метаболизма препарата ферментативными системами, связанными с цитохромом Р450, дозу 4‑метилпиразола после 2 суток снова увеличивают до 15 мг/кг.
III. Ускорение окисления токсических метаболитов метанола до углекислоты и воды может быть достигнуто внутривенным введением раствора марганцовокислого калия (КМnO4), являющегося активным окислителем. Отравленным метанолом следует повторно капельно вводить 50 мл 0,1% раствора марганцовокислого калия (2‑3 раза в сутки) до стойкого улучшения общего состояния.
При интоксикации метанолом в качестве средства специальной терапии, вызывающего ускорение метаболизма муравьиной кислоты, может также применяться лейковорин (внутривенно по 1 мг/кг, не более 100 мг) в сочетании с фолиевой кислотой.
Весьма важным в лечении интоксикации метиловым спиртом является и раннее назначение фолиевой кислоты (до 30‑50 мг в первые сутки), способствующий детоксикации метаболитов метанола. По другим схемам фолиевую кислоту вводят внутривенно по 1 мг/кг каждые 4 часа на протяжении нескольких дней.
Больному назначается покой, при необходимости – оксигенотерапия, сердечно‑сосудистые средства, трансфузионная терапия. Проводится энергичная борьба с ацидозом – обильное щелочное питье, внутривенное капельное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (до 1,5‑3,0 л в первые сутки под контролем РН мочи и содержания бикарбонатов крови); создается легкий компенсированный метаболический алколоз. Восполняется витаминная недостаточность, причем витамины вводятся в больших количествах (В1 – 5 мл 5% раствора, С – 10‑20 мл 5% раствора, В2 – 2 мл 1% раствора, РР – 4 мл 1% раствора в сутки). Показано назначение преднизолона 60‑120 мг внутривенно, глутаминовой кислоты по 1 г внутрь 3‑6 раз в сутки или до 500‑800 мл 1% раствора внутривенно капельно. При прогрессирующем снижении зрения или слепоте проводится дегидратационная терапия, введение в вену 20 мл 10% раствора глюкозы, 20 мл 0,25% раствора новокаина, люмбальные пункции (повторно через 3‑4 дня) с извлечением 10‑15 мл ликвора; супраорбитальное введение атропина сульфата (1 мг 0,1% раствора) и преднизолона (30 мг).
В целях активного удаления всосавшегося яда из организма проводится форсирование диуреза, операция замещения крови, гемодиализ. Гемосорбция при интоксикации метиловым спиртом нецелесообразна, т.к. активированным углем ни метанол, ни его метаболиты практически не поглощаются.

2.3. Дихлорэтан – физико‑химические свойства, токсичность, механизм токсического действия, клиника, профилактика и лечение 

Дихлорэтан (этилендихлорид, хлористый этилен), или сокращенно ДХЭ (СН2Сl‑СН2Сl) впервые был получен в 1795 г. голландскими химиками, отсюда это вещество стало известно под названием «голландской жидкости».
Дихлорэтан применяют как органический растворитель для приготовления дегазирующих растворов из хлористого сульфурила, дихлорамина Б и гексахлормеламина. Используют для экстракции жиров, масел, смол, восков, парафинов и как исходный продукт при синтезе некоторых соединений; применяются также для химической чистки.
Физико‑химические свойства и токсичность . Химически чистый дихлорэтан (ДХЭ) – бесцветная, прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ или этиловый спирт. Молекулярный вес 98,95. Удельный вес 1,2 при 20°С. Температура кипения +83,7°С. Практически нерастворим в воде, хорошо растворяется в спирте, эфире, ацетоне.
Пары ДХЭ в 3,5 раза тяжелее воздуха. Хорошо сорбируются тканями одежды; наибольшей сорбционной емкостью обладает сукно. Весьма стоек по отношению к воде, кислотам и щелочам. Гидролизируется щелочами лишь при высокой температуре. Способен всасываться через неповрежденную кожу. Острые отравления встречаются при вдыхании паров ДХЭ и при попадании внутрь в жидком виде. При вдыхании паров ДХЭ в концентрации до 0,1 мг/л возникают, как правило, легкие отравления. ДХЭ в концентрациях 0,3 – 0,6 мг/л при длительном вдыхании (несколько часов) может вызывать отравления средней и тяжелой степени. Смертельная доза ДХЭ для человека при отравлении через рот составляет 10‑50 мл.
Механизм токсического действия . Попав во внутренние среды организма, ДХЭ довольно быстро исчезает из крови, накапливается в печени и тканях, богатых липидами. Однако здесь ДХЭ не образует стабильных депо и в течение нескольких дней исчезает из организма.
Метаболизм ДХЭ проходит главным образом в печени, а также в почках, селезенке, печени, эпителии ЖКТ, коже.
В жировой ткани ДХЭ не метаболизируется. В превращении ДХЭ принимают участие преимущественно такие энзимы, как цитохром‑Р‑450‑зависимые оксидазы смешанной функции и глютатион‑S‑трансферазы.
Суммируя данные полученные в последние годы, можно говорить о двух основных эффектах биологического действия ДХЭ: неэлектролитном и цитотоксическом. С целой молекулой яда связаны неспецифические, так называемые неэлектролитные эффекты – угнетение функций ЦНС (оглушенность, кома).
Наиболее важным, ведущим представляется второй механизм – образование в процессе биотрансформации продуктов более токсичных, чем исходное вещество. Этими продуктами являются I‑хлорэтанол‑2 (ХЭ), хлорацетальдегид (ХАА) и монохлоруксусная кислота (МХУ), которые примерно в 10 раз токсичнее дихлорэтана.
Самым токсичным из указанных является хлорацетальдегид, обладающий выраженными алкилирующими свойствами. Первый этап биотрансформации ДХЭ – дехлорирование – происходит при участии неспецифической оксидазной системы микросом (оксидаз смешанной функции – ферментов из семейства гем‑содержащих протеинов). Для реализации своего токсического действия хлорэтанол должен расщепляться до хлорацетальдегида.
Расщепление происходит под влиянием алкогольдегидрогеназы, а также и других алкогольметаболизирующих ферментных систем. Хлорацетальдегид, обладающий значительной реакционной способностью, может связываться с молекулами биосубстрата, алкилируя их, или трансформироваться в монохлоруксусную кислоту. Основной точкой приложения ХАА являются, по видимому, сульфгидрильные группы, содержание которых в тканях при отравлении дихлорэтаном резко падает.
Взаимодействие ХАА и МХУ с сульфгидрильными группами восстановленного глютатиона является основным естественным путем детоксикации указанных соединений. При этом образуются малотоксичные вещества (меркаптуровые кислоты, карбоксиметилцистеин и другие, выделяющиеся с мочой).

Клиника отравления дихлорэтаном . Клиническая картина отравления ДХЭ в зависимости от путей поступления его в организм имеет некоторые особенности.
При ингаляционных отравлениях в тяжелых случаях выделяют несколько периодов: начальный, относительного благополучия, поражения печени и почек, восстановления и последствий.
I. Начальный период обусловлен наркотическим действием яда, выраженность которого определяется концентрацией ДХЭ и временим пребывания человека в загазованном помещении. В начале пострадавшие ощущают своеобразный запах и сладковатый привкус во рту, одновременно могут отмечаться явления раздражения дыхательных путей (кашель, чихание) и слизистых оболочек глаз. Наркотическое действие яда в легких случаях проявляется в виде астенического синдрома (головная боль, общая слабость, головокружение), состояния, напоминающего опьянение; нередко возникает тошнота и рвота; в более тяжелых случаях – наблюдается дезориентация, агрессивность, немотивированные действия, сопор и кома.
При легких интоксикациях астенический и гастроинтестинальный синдромы длятся в течение 3‑7 суток. На 2 или 3 сутки можно выявить незначительные изменения, указывающие на поражение печени и почек без существенных нарушений их функции (нефропатия и гепатопатия I степени).
При тяжелых отравлениях в фазе наркотического действия яда наблюдается кома. При крайне тяжелых интоксикациях кома сопровождается развитием острой сердечно‑сосудистой недостаточности, параличом дыхательного центра. В отдельных случаях спустя 1‑8 часов сознание постепенно проясняется, улучшается гемодинамика. Наступает период относительного благополучия (или временного улучшения). Однако, уже к концу 1 суток состояние вновь ухудшается – появляются тошнота, рвота (нередко неукротимая и с кровью), понос, боли в животе, повышается температура.
Сердечно‑сосудистая недостаточность по существу является отражением интоксикационного шока, плохо поддается терапии и является главной причиной смертельного исхода в этом периоде.
При небольшой концентрации яда в воздухе и значительной экспозиции может развиться клиника тяжелой интоксикации без предшествующего наркотического эффекта. В этом случае диагноз интоксикации часто бывает ошибочным, т.к. не выявляются причинно‑следственные связи (первые симптомы интоксикации наступают через 8‑24 часа, а иногда и более после контакта с ядом).
Проявление отравления часто трактуется как пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит, почечная колика, аппендицит, грипп, холецистопанкреатит, внутреннее кровотечение и др. У некоторых больных на 2 или 3 сутки наряду с примесью крови в рвотных массах и стуле появляются симптомы поражения печени, боли в правом подреберье, иктеричность (могут встречаться и безжелтушные формы гепатита), обесцвечивание стула, увеличение размеров печени, поражение почек (жажда, боли в пояснице и животе, одутловатость лица, уменьшение или полное прекращение мочеотделения). Максимум проявлений почечно‑печеночной недостаточности приходится на конец 1‑й, начало 2‑й недели отравления. При этом следует отметить определенную последовательность в развитии патологического процесса: сначала доминирует клиника печеночной, а затем почечной недостаточности. Почечно‑печеночная недостаточность является главной причиной смертельного исхода в этом периоде.
Стадия восстановления начинается после разрешения острой почечной недостаточности со 2‑3 недели интоксикации. Самочувствие и состояние больного улучшается – появляются аппетит, постепенно уменьшаются отеки и общая слабость, нормализуется сон. Однако, еще длительное время сохраняются функциональная недостаточность печени и почек, астеническое состояние.
При пероральном поступлении яда в организм отравления, как правило, бывают тяжелыми (20‑30 мл вызывают смертельный исход). Отравление развивается бурно. После непродолжительного скрытого периода (5‑15 мин) появляются боли в животе, неукротимая рвота с примесью крови и больной теряет сознание (кома). В дальнейшем характер течения таких интоксикаций практически одинаков при различных путях поступления ДХЭ в организм.
Отравление при действии ДХЭ на кожу проявляется главным образом в местных изменениях, в виде дерматитов, различных по характеру и степени. Следует отметить, что кратковременное воздействие ДХЭ на кожные покровы в большинстве случаев выраженных изменений не вызывает. Иногда после нанесения ДХЭ отмечается побледнение и жжение кожи. Жжение через 2‑3 минуты проходит, а побледнение сменяется покраснением, которое держится в течение нескольких часов. Еще реже возникают буллезные дерматиты. Такого рода изменения могут наблюдаться только при длительном соприкосновении ДХЭ с кожей.

Профилактика и лечение . Для предупреждения отравлений ДХЭ необходимо соблюдать следующие правила:
• при концентрации паров выше предельно допустимой работу производить в общевойсковом фильтрующем противогазе, фартуке и резиновых перчатках;
• при зачистке резервуаров и цистерн пользоваться изолирующими или шланговыми противогазами и защитной одеждой;
• по окончании работы тщательно вымыть руки теплой водой с мылом, после работы по зачистке резервуаров принять теплый душ, не использовать растворители для мытья рук, стирки обмундирования и одежды.

Из схемы метаболизма ДХЭ ясно, что главные направления антидотного воздействия могут заключаться:
• в торможении биотрансформации дихлорэтана в хлорэтанол;
• в замедлении расщепления хлорэтанола в хлорацетальдегид;
• в связывании активных метаболитов ДХЭ (хлорацетальдегида и монохлоруксусной кислоты);
• в конкуренции с хлорацетальдегидом и монохлоруксусной кислотой за активные центры биосубстрата;
• в подавлении процессов переоксидации;
• в активации процессов, происходящих в митохондриях.

Торможение биотрансформации ДХЭ в хлорэтанол может быть достигнуто путем использования ингибиторов микросомальных ферментов при экспериментальных отравлениях ДХЭ, в частности применение левомицетина сукцината натрия. Имеются попытки вмешаться в биотрансформацию хлорэтанола в хлорацетальдегид, где мощным антидотным действием обладает этанол. Экспериментально более изучены следующие направления. Это применение ацетил цистеина, который в организме превращается в цистеин, с которым в свою очередь интенсивно связываются активные метаболиты ДХЭ, в первую очередь хлорацетальдегид. Не исключено, что цистеин защищает тиоловые ферменты от алкилирующего действия метаболитов ДХЭ, образуя с энзимами временные дисульфидные связи.
Испытывались антиоксиданты, блокирующие процессы перекисного окисления. Положительный эффект дало применение ретинил пальмината (400 000 Ед ежедневно в течение 4 дней), левамизола (10‑50 мг/кг), витамина Е.
Активация митохондриальных процессов достигалась введением цитохрома С (10 мг/кг подкожно), янтарной кислоты (160 мг/кг) и глутаминовой кислоты (100 мг/кг). Результаты исследований указывают на перспективность разработки этих направлений терапии интоксикаций ДХЭ.
После поступления яда в организм патологический процесс развивается быстро и прогрессивно нарастает. Антидотная терапия не разработана. Решающее значение имеют меры, направленные на быстрейшее прекращение поступления яда в организм и его удаление. При пероральном отравлении необходимо вызвать рвоту, промыть желудок, очистить кишечник. Перед промыванием желудка целесообразно ввести в него 150‑200 мл вазелинового масла, в котором растворяется ДХЭ. После промывания желудка вводится солевое слабительное или повторно вазелиновое масло, затем ставится сифонная клизма. Введение растительных и животных масел, питье молока, прием алкоголя противопоказаны.
При ингаляционных отравлениях пострадавший должен быть немедленно выведен (вынесен) из загазованной атмосферы и подвергнут санитарной обработке со сменой белья. В закрытых помещениях или цистернах, где произошло отравление, спасательные работы производить в шланговых или изолирующих противогазах.
Удаление из организма всосавшегося яда методами форсированного диуреза малоэффективно и применяется лишь в комплексе с другими способами активной терапии – гемодиализом, перитонеальном диализом, методом гемосорбции. Гемодиализ при таких отравлениях оказывает благоприятныхй эффект только при проведении в первые 6 часов (время максимальной концентрации яда в крови). Противопоказанием к его применению является острая сердечно‑сосудистая недостаточность.
При пероральных отравлениях может быть применен перитонеальный диализ, который почти не влияет на гемодинамику, прост в исполнении и достаточно эффективен в более поздние сроки, так как с его помощью удаляется яд из жирового депо брюшной полости.
Для восполнения дефицита сульфгидрильных групп используется унитиол (5 мл 5% раствора 2‑4 раза в сутки внутримышечно в течение 2‑3 дней), при отравлениях ДХЭ – ацетилцистеин в виде 5% раствора внутривенно до 400 мл в первые сутки и в последующие – двухкратно 60‑70 мл вместе с 200 – 300 мл 5% раствора глюкозы, с интервалами между инфузиями 6‑8 часов.
Показано применение антиоксидантов (витамин Е, тетацин‑кальций) и цихрома С.
В целях коррекции метаболических нарушений применяется оксигенотерапия и витаминные препараты (В1, В6, В12, С, липоевая кислота).
Симптоматическое лечение в начальном периоде интоксикации направлено на борьбу с угнетением ЦНС, ослаблением дыхания и падением сердечно‑сосудистой деятельности. В последующие дни основное внимание уделяют предупреждению и лечению токсического поражения печени и почек.

2.4. Тетраэтилсвинец – физико‑химические свойства и токсичность, механизм токсического действия, клиника, профилактика и лечение. 

Тетраэтилсвинец (ТЭС) – Pb (С2Н5)4 широко применяют в качестве антидетонатора. При добавлении небольших количеств ТЭС к бензину повышается его октановое число, характеризующее устойчивость молекул углерода к высоким температурам и давлению. Высокооктановые бензины можно применять в двигателях внутреннего сгорания, имеющих высокие степени сжатия, а следовательно и более высокие мощности. В чистом виде ТЭС не применяют, а используют для приготовления этиловой жидкости, содержащей 50% ТЭС и другие присадки, способствующие удалению свинца из двигателей (так называемые «выносители»). Этиловую жидкость добавляют в бензин в небольших количествах (этилированные бензины в среднем содержат от 1,5 до 4 мл этиловой жидкости на 1 л бензина).
Физико‑химические свойства и токсичность . Молекулярный вес 323,44. Удельный вес 1,65. Маслянистая бесцветная или желтоватая летучая жидкость с приятным фруктовым запахом. Температура кипения +200°С, при 135°С начинается медленное разложение ТЭС; при 400°С разложение ТЭС может сопровождаться взрывом. ТЭС испаряется при температуре ниже 0°С. В воде растворим очень плохо. Хорошо растворяется в спирте, эфире, дихлорэтане и других органических растворителях. Горит оранжевым пламенем. Продукты термического разложения: окись свинца, этан, этилен и другие углеводороды. ТЭС разрушается под действием концентрированных кислот (азотной и серной).
Острые отравления возможны при поступлении ТЭС или этиловой жидкости через дыхательные пути, неповрежденную кожу и внутрь. При работе с этилированными бензинами, как правило, наблюдаются лишь хронические отравления. ТЭС обладает кумулятивным действием.
Механизм токсического действия . Тэтроэтилсвинец как органическое соединение свинца обладает высокой липоидотропностью и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. В течение первых 3‑4 суток ТЭС может быть обнаружен в крови в неизмененном виде.
ТЭС избирательно депонируется в тканях, богатых липидами. Вначале он окисляется до триэтилсвинца, а затем разлагается с освобождением неорганического свинца.
При отравлении ТЭС основная масса свинца скапливается в ЦНС (в продолговатом мозге, в зрительных буграх и мозжечке и в области передней центральной извилины головного мозга). В дальнейшем вещество разрушается до неорганического свинца, который частично откладывается в тканях, частично выделяется с мочой и калом. Определение свинца в моче – важный признак отравления ТЭС. Предполагается, что в результате накопления (образование стойких депо) свинца в таламогипоталамической области возникают тканевые деформации в веществе головного мозга. Это приводит к нарушению функции центральной нервной системы.
Поражение нервных клеток ТЭС на ранних этапах сопровождается рядом специфических реакций нейронов: увеличивается потребление тирозина, изменяется выделение и обратный захват дофамина и ацетилхолина в синапсах. Эти и другие эффекты приводят к дисбалансу холинергической и дофаминергической медиаторных систем мозга, развиваются астеновегетативный синдром, психозы. В более тяжелых случаях происходит гибель нейрона, что приводит к появлению органического синдрома.
Клиника отравления ТЭС . Независимо от физического состояния яда (жидкий, парообразный) и путей его поступления (органы дыхания, ЖКТ, кожа), действие ТЭС на организм человека характеризуется, прежде всего и в большей мере, специфическим влиянием на ЦНС. По характеру течения интоксикации отравление может быть острым – при условии действия больших доз веществ, содержащих ТЭС и хроническим – при продолжительном влиянии незначительных концентраций (кумулятивное действие).
В момент контакта с ТЭС симптомы раздражения не наблюдаются. Интоксикация развивается после скрытого периода (от нескольких часов до 5 суток и более). В случаях проникновения яда per os интоксикация развивается более быстро. Из ранних признаков отравления ТЭС необходимо отметить вегетативные расстройства, выражающиеся в появлении повышенной потливости, саливации, гипотонии (до 80/40 мм рт.ст.), гипотермии (до 35,2 – 34,8оС), брадикардии (35‑40 уд.в мин.), дермографизма. Кроме того, предвестниками заболевания являются: тошнота и рвота, общая слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, извращение вкуса, нарушение сна, головная боль, головокружение, ослабление половой способности. Часто отравленные ощущают во рту инородное тело, стараясь движением языка и при помощи рук удалить его. Этот симптом очень характерен при интоксикации ТЭС. Особенно опасными являются данные, указывающие на психопатологические явления. К ним относятся: чувство страха, стеснение в груди, плохое настроение, тревожный сон с кошмарными сновидениями, психомоторное возбуждение. При очень тяжелых формах отравления ТЭС патологические явления интоксикации приобретают резко выраженный характер, что указывает на органическое поражение ЦНС: расстройство речи, шаткая походка, эйфория, некритическое отношение к своему поведению.
В зависимости от преобладания тех или иных явлений интоксикации ТЭС различают несколько симптомокомплексов, характерных для начального периода отравления.
1. Астенический симптомокомплекс: общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, повышенная потливость, гипотермия, брадикардия.
2. Пределириозный симптомокомплекс: нарушение сна, неприятные сновидения, прогрессирующие галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные).
3. Органический симптомокомплекс: нарушение интеллекта, расстройство речи, эйфория, атаксия и т.п.
Токсический процесс, развивающийся в результате действия тетраэтилсвинца, может ограничиться только первой (начальной) стадией заболевания. В таких случаях патологические явления, характерные для данного периода заболевания, быстро либо медленно идут на убыль и больной постепенно выздоравливает. В большинстве же случаев острого отравления ТЭС, заболевание не ограничивается только начальными явлениями интоксикации, а быстро прогрессирует, принимая злокачественное течение. При этом особенно выражены стойкие последовательные изменения ЦНС, приводящие к развитию экзогенного психоза, психомоторного возбуждения значительно повышается температура тела (39‑40оС). Вслед за резким перевозбуждением может развиться опасное для жизни угнетение функции ЦНС. Такие больные впадают в состояние оцепенения. Их кожные покровы бледны и покрыты липким потом. У них наблюдаются нарушения дыхания, ослабление сердечной деятельности и снижение сосудистого тонуса.
Во многих случаях острое отравление ТЭС и его смесями приводит пострадавших к гибели в течение первых нескольких дней.
Острые формы отравления ТЭС в практике встречаются значительно реже, чем хронические интоксикации.
Хроническое отравление ТЭС развивается в результате повторного воздействия яда. Заболевание развивается медленно, токсический процесс протекает длительно (месяцы). Вначале беспокоят головные боли и повышенная утомляемость. Ухудшается аппетит. Появляются кошмарные сновидения. Больные жалуются на повышенную потливость, общую слабость, понижение памяти, раздражительность и вспыльчивость. Нередко они страдают половой слабостью. При объективном обследовании у таких больных обнаруживают гипергидроз, акроцианоз, тремор пальцев рук и повышение сухожильных рефлексов. В ряде случаев наблюдают брадикардию, гипотонию, гипотермию. При хронических отравлениях острый психоз не развивается.
Профилактика и лечение . Для предупреждения отравлений необходимо герметизировать процессы изготовления ТЭС, этиловой жидкости, этилированного бензина и их разлива.
Запрещается использовать этилированный бензин для мытья рук и чистки одежды. Одежду, случайно облитую этилированным бензином, немедленном снять, промыть в керосине и горячей воде, а затем проветрить на открытом воздухе. После работы с этилированными бензинами необходимо тщательно вымыть руки теплой водой с мылом и принять теплый душ. Проводят периодические медицинские осмотры лиц, работающих с ТЭС, этилироваными бензинами и этиловой жидкостью.
Определенный успех лечебных мероприятий при интоксикации ТЭС и его смесями зависит от раннего распознавания отравления и своевременного оказания первой помощи. Прежде всего необходимо устранить соприкосновение пострадавшего с ТЭС. При попадании ТЭС на кожу, необходимо тотчас же подвергнуть ее обработке керосином, бензином или спиртом. После такой обработки загрязненное место подвергается промыванию горячей водой с мылом. Дегазаторами ТЭС служат хлорсодержащие вещества: хлорная известь, хлорамины, ИПП. При попадании яда внутрь следует вызвать рвоту, промыть желудок содовым раствором или обильным количеством теплой воды. С целью связывания свинца в организме рекомендуется внутривенное введение гипосульфита натрия в сочетании с глюкозой. Помимо этого, учитывается способность гипосульфита натрия усиливать антитоксическую функцию печени и благотворно влиять на окислительные и обменные процессы.
Пострадавшим с выраженными явлениями вегетативной симптоматики назначаются стимулирующие средства (коразол, кофеин или фенамин). Показана также витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамин В1).
При лечении острых отравлений основное внимание уделяют предупреждению и борьбе с явлениями возбуждения ЦНС. Необходимо нормализовать сон отравленных. Для этого назначают снотворные средства из группы барбитуровой кислоты (люминал, мединал, нембутал, амитал натрия и другие барбитураты). В случаях выраженного возбуждения дозы снотворных увеличивают. Если этого оказывается недостаточно, то больного погружают в наркоз. С этой целью внутривенно или внутримышечно вводят барбамил или тиопентал натрия (10 мл 10% раствора).
Следует помнить, что при интоксикациях ТЭС положительный лечебный эффект наблюдается только при применении наркотических средств, действующих на подкорковые структуры.
Для лечения хронических интоксикаций ТЭС снотворные (барбитураты) применяют в обычных дозах. Внутривенно вводят 25% раствор сернокислого магния курсами по 10 вливаний в восходящих (от 1 до 5 мл) и в нисходящих (от 5 до 1 мл) дозировках. Обычно проводят два курса. Сульфат магния вводят совместно с глюкозой (20 мл 40%) и аскорбиновой кислотой.

Заключение 

От того, насколько быстро и правильно будет оказана медицинская помощь, зависит исход отравления. Своевременной, целенаправленной и энергичной терапией можно спасти больного даже при отравлениях большими дозами ядов и, наоборот, запоздалая или неправильная терапия даже при менее тяжелых интоксикациях может оказаться безуспешной.

Занятие 9:
«Острые радиационные поражения»

Введение. 

Ядерное оружие является главным и самым мощным средством массового поражения в современном бою. Оно обладает не только огромной разрушительной силой, но и способностью поражать личный состав возникающей при взрыве проникающей радиацией. Это приводит к появлению пораженных с различными формами лучевой болезни.
Острая лучевая болезнь (ОЛБ)  – общее заболевание организма, вызванное кратковременным или фракционированным облучением всего организма или большей его части ионизирующим излучением значительной мощности.
При действии войск в зонах радиоактивного загрязнения – на следе радиоактивного облака радиационные поражения составят значительную часть санитарных потерь.
При применении боеприпасов среднего калибра санитарные потери от радиационных поражений могут составлять 10‑15% от всех пораженных, а малых и сверхмалых калибров, нейтронных боеприпасов этот процент может возрасти до 80% и более. Источником облучения личного состава войск ионизирующими излучениями могут являться и аварии на ядерных реакторах с выбросом в атмосферу больших количеств радиоактивных веществ.
Роль и значение военно‑медицинской службы в этих условиях неизменно возрастут.
Военный врач в современных условиях должен хорошо знать поражающее действие радиационных факторов ядерного взрыва и радионуклидов, при разрушении ядерных энергетических установок, на личный состав, понимать сущность возникающих патологических процессов в организме и уметь распознавать их. Эти знания должны послужить основой в практической деятельности врача при организации и проведении им профилактических и лечебно‑эвакуационных мероприятий среди личного состава.

1. Механизм возникновения и развития лучевых поражений. 

В настоящее время следует считать установленным, что лучевая патология развивается в результате первичных и вторичных механизмов поражения клеток и тканей организма.
Первичные механизмы действия ионизирующих излучений (ИИ) реализуется двумя путями: прямым и непрямым.
При прямом действии происходит поглощение энергии непосредственно веществом биосубстрата с ионизацией или возбуждением его атомов. Эффект ионизации сводится к потере атомами биомолекул одного или нескольких электронов. Возбужденное состояние характеризуется переходом электронов на более высокий энергетический уровень, в результате чего такие атомы пребывают в неустойчивом состоянии и легко диссоциируют с образованием свободных радикалов. Все эти изменения могут привести к разрыву связей, окислению химических групп и образованию «сшивок» между молекулами биосубстрата, в результате чего нарушается его биологическая активность.
Непрямое (косвенное или опосредованное) действие ИИ предполагает первоначальное образование химически активных агентов, способных передавать энергию ИИ молекулам биосубстрата. При воздействии первичных реагентов на молекулы воды и липиды могут образовываться перекисные радикалы и продукты радиационного окисления липидов, способные вызывать повреждения молекул.
Доля повреждающего эффекта за счет прямого и косвенного действия ИИ в различных тканях, клетках и даже субклеточных образованиях неодинакова поскольку содержание воды в различных структурах может быть неодинаковым. В «плотноупакованных « структурах, практически не содержащих воду (например, таких, как хромосомы), будет преобладать прямой механизм повреждающего действия ИИ. В растворах и высокогидратированных системах ведущая роль принадлежит косвенному действию. На долю прямого действия может приходится от 30 до 60% поражающего эффекта излучений.
При облучении высокими дозами ИИ, первичные механизмы вызывают структурные нарушения в любых биомолекулах. В случае облучения в относительно невысоких дозах, но способных вызывать развитие ОЛБ у человека, в первую очередь повреждаются нуклеиновые кислоты, белки, липопротеиды, полимерные соединения углеводов. В первые часы и сутки после облучения эти изменения наиболее выражены в высокорадиопоражаемых клетках и тканях, таких как: лимфоидная, миелоидная, герментативный, кишечный,и покровный эпителий, секреторные клетки пищеварительных желез и эндокринных органов. В дальнейшем, с подключением вторичных механизмов поражаются соединительная, хрящевая, костная и нервная ткани.
Глубокие структурно‑метаболические нарушения в тканях, вызванные первичными механизмами ИИ, приводят к накоплению перекисей, разрушению лизосом, что вызывает активацию и освобождение гидролитических ферментов, активируется протеолиз, фенолиз, липолиз, усиливаются окислительные процессы, что ведет к выработке вторичных радиотоксинов – белковой природы, вторичных липидных радиотоксинов, гистамина и др.
В крови возрастает количество токсических веществ, что формирует лучевой токсический эффект.
Радиопоражаемость тканей описана французскими учеными Бергонье и Трибондо в 1906г. . Закон гласит – радиопоражаемость тканей определяется степенью дифференцировки клеток и их митотической активностью. При этом чем менее дифференцирована клетка (стволовая) и чем выше ее митотическая активность, тем выше ее радиопоражаемость. И наоборот – чем более дифференцирована клетка и меньше ее митотическая активность, тем более клетка радиорезистентна (лимфоидная ткань ?  нервная ткань).
Важную роль в поражающем действии ИИ играет кислород, вернее так называемый «кислородный эффект». Под его влиянием повышается поражение макромалекул и биологических систем при их облучении. Это происходит вследствие взаимодействия кислорода с радикалами биомолекул с последующим образованием новых перекисных радикалов, которые вызывают поражение тканей относящиеся к числу необратимых структурных изменений.
Итак, подводя итог современных взглядов на механизм биологического действия ИИ мы можем как бы поэтапно просмотреть как в облученной клетке развиваются структурно‑метаболические процессы. Первоначально  происходит дискретное поглощение биосубстратом энергии ИИ и возникновение в клетке возбужденных, ионизированных молекул и свободных радикалов, обладающих высокой окисляющей способностью. Второй этап  характеризуется развитием радиационно‑химических реакций, в которых участвуют не только первичные свободные радикалы, но и вновь образующиеся, и более стойкие биологически активные продукты окисления. На третьем этапе  ведущая роль принадлежит биохимическим процессам: ингибированию биосинтеза ДНК, активации реакций ферментативного окисления и патологического разрушения биосубстрата, образованию вторичных радиотоксинов перекисной, хиноидной и другой природы. На четвертом этапе  включаются с одной стороны реакции усиливающие повреждение генома, а с другой – механизмы, обеспечивающие репарацию его дефектов. Соотношения этих процессов в конечном итоге и определяет характер структурных изменений в клетке и судьбу ее в целом. Если процессы репарации не обеспеыивают восстановление дефектов, развивается радиационное поражение (образование аббераций, некроз и лизис ядер, интерфазная и репродуктивная гибель клеток).

Клеточные механизмы развития радиационных синдромов. 
Различают два основных механизма гибели клеток – интерфазная и репродуктивная гибель.
Интерфазная гибель  развивается в результате активации и высвобождения из лизосом значительного количества гидролитических ферментов с последующим повреждением органелл и цитолизом клеток.
Репродуктивная гибель  происходит в процессе превого или второго послелучевого митоза, либо сразу после них в результате необратимых нарушений структуры хромосом после воздействия ИИ и поражения клеточных структур радиотоксинами.

Действие ИИ на нуклеиновые кислоты, белки, жиры и углеводы. 

При воздействии ИИ в высоких дозах структурные нарушения происходят в любых биомолекулах. При облучении в относительно небольших дозах в первую очередь повреждаются высокополимерные соединения: нуклеиновые кислоты, белки, липопротеиды, полимерные соединения углеводов.
Наиболее высокой радиочувствительностью обладают нуклеиновые кислоты. При облучении в ДНК происходят разрывы, чаще в одной спирали, но могут быть и одновременные разрывы обеих полинуклеотидных цепей (двойные разрывы). Последние чаще происходят при облучении ?‑частицами, протонами и нейтронами. Аналогичные изменения наблюдаются и в облученном РНК.
Облучение повреждает структуру белков в результате чего нарушается ферментативная и антигенная их активность. Согласно современным представлениям, при воздействии ИИ молекула белка может потерять один или несколько электронов или перейти в возбужденное состояние, при этом она становится неустойчивой и легко диссоциирует с образованием свободных радикалов. Инактивация биологической (в том числе и ферментативной) активности белка при воздействии ИИ может происходить в результате окисления или дезаминирования в активных центрах ферментов, разрывов полипептидных цепей, а также других процессов, изменяющих конформационную и химическую структуру белковой молекулы.
Первичные изменения в жирах при взаимодействии ИИ состоят в образовании свободных радикалов, которые взаимодействуют с кислородом, являются источником возникновения перекисных соединений. Последние в свою очередь могут вступать в реакции с жирами, в результате чего образуются гидроперекиси, которые очень нестойки и в присутствии ионов металлов легко распадаются с образованием реакционно активных радикалов. Эти радикалы могут дать толчок к развитию цепных реакций окисления. Перекисные соединения разрушаются с образованием оксикислот, альдегидов и др. продуктов окисления жиров.
Первичные изменения структуры углеводов наблюдаются при воздействии высоких доз ИИ и сводятся к деполимеризации и окислению полисахаридов. Это приводит к распаду углеводородной цепи и образованию кислот и формальдегида.

Влияние ИИ на обмен веществ и биоэнергетику клетки. 

Как мы упоминали большое значение в патогенезе лучевых поражений имеют нарушения в обмене нуклеиновых кислот. Являясь носителем генетической информации в клетке, нуклеиновые кислоты принимают непосредственное участие в процессах биосинтеза белков, размножения клеток и регенерации тканей. К числу наиболее ранних реакций на облучение относится торможение синтеза ДНК в лимфоидной ткани, костном мозге и слизистой тонкого кишечника. Тоже происходит и с РНК, однако она более радиоустойчива. Постлучевые нарушения структуры и функции ДНК в облученной клетке могут привести к повреждению строения хромосом и к гибели клетки. При значительных повреждениях структуры нуклеиновых кислот происходит их деградация и распад. Этот процесс протекает вследствие повышения активности ферментов: нуклеаз, дезоксирибонуклеаз и рибонуклеаз. Большая часть разрывов в ДНК и РНК, особенно одиночных, подвергается репорации. Двойные разрывы не репарируют.
Ранние изменения в белковом обмене связаны с деградацией и распадом белковых субстратов в связи с гибелью радиочувствительных клеток. Это результат активации протеинов и гипофизадреналовой системы. В последующем нарушается синтез белка вследствие невозможности восполнения убыли информационной РНК. В результате прерывается новообразование ферментов и ряда других специфических белков. Все это приводит к нарушению обновления структурных белков и в конечном итоге – к гибели клеток.
Нарушение жирового обмена в организме выражаются в липемии. В дальнейшем содержание липидов повышается и в некоторых тканях (печень, костный мозг). Помимо перераспределения липидов происходит переключение углеводного обмена в сторону липидного (угнетение процессов окисления углеводов в цикле Кребса). Важные последствия повреждений структуры липидов проявляются в нарушении строения клеточных мембран, что приводит к нарушению процессов адсорбции и активного транспорта ряда веществ и др. процессов.
Изменение в углеводном обмене наблюдаются в период разгара, носят вторичный характер, они не столь глубоки, чтобы явится причиной нарушения жизнедеятельности клеток и организма. Они, однако, играют важную роль в патогенезе повышения проницаемости сосудов и развития геморрагического синдрома (деполимеризации гиалуроновой кислоты).
Вследствие угнетения процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях и в ядрах происходит снижение биоэнергетической активности клетки. Кроме того, повышается активность АТФ‑азы, что способствует еще более значительному снижению содержания АТФ. Считают, что эти изменения являются основным механизмом гибели радиочувствительных клеток.

Действие ИИ на нервную систему и железы внутренней секреции. 

Ткань нервной системы наиболее радиорезистентна. Однако уже небольшие дозы вызывают функциональные сдвиги в ЦНС. Синдром поражения ЦНС отмечается только при высоких дозах (80 Гр и выше). Паталогоанатомический субстрат церебрального синдрома: явления васкулита, менингита, хориодального плексита и отека тканей головного мозга. Наиболее характерны структурные изменения клеток зернистого слоя можжечка.
Нарушения функции эндокринных желез в меньшей мере являются результатом непосредственного действия ИИ (большинство из них радиорезистентны), а являются результатом вторичных изменений.
Гипофиз. Изменения носят разнонаправленный характер. Уровень гонадотропинов после облучения повышается, позже снижается. Концентрация тиреотропного гормона при малых дозах облучения ИИ увеличивается, при больших уменьшается. Облучение вызывает усиленную продукцию АКТГ.
Надпочечники. При летальных дозах наблюдается стимуляция коры надпочечников, затем нормализация, позже наблюдается вторая волна повышения. Подъем носит адаптивный характер. Вторая фаза подъема уровня кортикостероидов в крови является гипофиз‑адреналовой реакцией на развивающийся желудочно‑кишечный синдром. Другая причина повышения уровня кортикостероидов неспособность пораженной печени их инактивировать. Кортикостероиды тормозят митоз клеток, угнетают синтез ДНК, повышают активность ДНК‑аз.
Щитовидная железа радиорезистентна. При больших доза кратковременно угнетается функция, затем повышается, в период разгара ОЛБ угнетается.
Половые железы. Очень радиочувствительны. Нарушается сперматогенез. В первые месяцы развивается бесплодие, в дальнейшем сперматогенез восстанавливается. Яичники также высокорадиочувствительны, при больших дозах развиваются необратимые явления, при малых – происходит восстановление.
Поджелудочная железа. Облучение первоначально приводит к кратковременному снижению секреторной активности, которая затем восстанавливается и даже повышается. В инсулярном аппарате изменения не столь выражены.

Механизмы развития важнейших радиационных синдромов. 

Панцитопенический синдром  – клеточное опустошение костного мозга и периферической крови в результате воздействия ИИ. Синдром развивается вследствие гибели значительной части стволовых, созревающих клеток и радиочувствительных лимфоцитов, а также низкой жизнеспособности вновь образующихся клеток крови (зрелых элементов лейкоцитарного ряда, тромбоцитов и др.).
Развитие панцетопенического синдрома идет в несколько фаз. Первая фаза – фаза дегенеративных изменений преимущественно молодых недефференцированных (стволовых) клеток с последующей гибелью. Гибнет и значительная часть созревающих клеток: одни под лучом, другие – при попытке вступить в митоз. Сохранившие жизнеспособность после облучения стволовые клетки начинают делится спустя некоторый срок, по прошествии у них митотического блока. Нарушение устойчивого равновесия между процессами пролиферации, созревания и поступления клеток крови на периферию вызывает развитие типичной картины гематологических изменений. Следующая фаза – абортивный подъем. Он является результатом размножения костномозговых клеток, получивших при облучении повреждения, но еще способных некоторое время пролиферировать. Потомство быстро погибает и наступает более глубокий спад – истинный (третья фаза). Четвертая фаза – фаза восстановления. Вначале восстанавливается популяция стволовых клеток до определенного уровня. Затем они начинают дифференцировать. Аналогичная кинетика наблюдается в эритроцитарном и тромбоцитарном ростке. Разница состоит только в сроках жизни тромбоцитов и особенно эритроцитов. Опустошение костного мозга приводит к вторичным изменения в организме.
При облучении в дозах более 10 Гр развивается желудочно‑кишечный синдром – наиболее значительные изменения происходят в тонком кишечнике – гибель клеток в криптах и слущивание эпителия, покрывающего ворсинки слизистой. Оголение ворсинок вызывает нарушение процессов всасывания, баланса электролитов и потерю значительных количеств жидкости. Вследствие гибели основного количества стволовых клеток в криптах тонкого кишечника страдает защитная функция, в организм проникают микроорганизмы, токсины, продукты распада из просвета кишечника.
Геморрагический синдром  в периоде разгара ОЛБ является результатом тромбоцитопении, изменений в гемодинамике и нарушений структуры кровеносных сосудов. Однако основная патогенетическая роль принадлежит тромбоцитопении. Критический уровень тромбоцитов – 40,0 10^9/л.
Инфекционный синдром развивается вследствие понижения активности отдельных факторов иммунитета (нарушение обмена веществ, гибель гранулоцитов, угнетение процессов антителообразования, снижение бактерицидных свойств кожи, сыворотки, снижение фагоцитоза). Бактериемия чаще эндогенного происхождения (источник – кишечник, дыхательные пути).
В заключение вопроса необходимо отметить, что патогенез ОЛБ следует рассматривать не только с точки зрения первичных и вторичных механизмов повреждающего действия ИИ на биосубстрат, но и необходимо учитывать развивающиеся нарушения различных функций на системном и организменном уровне.

2. Клиническая характеристика острой лучевой болезни от внешнего облучения. 

Острая лучевая болезнь – общее заболевание, вызываемое облучением всего организма или большей его части ионизирующим излучением значительной мощности. Такое поражение может развиваться только при воздействии излучения с высокой проникающей способностью – гамма‑нейтронного или при попадании радиоактивных веществ внутрь организма. Характерными признаками типичной формы лучевой болезни является фазность ее течения и полисиндромность проявлений. Острая лучевая болезнь, вызванная внешним облучением с равномерным и неравномерным распределением поглощенной дозы гамма‑излучения или нейтронов в теле, имеет ряд характерных особенностей. Поэтому клиническую картину этих форм целесообразно рассматривать раздельно.

Классификация острой лучевой болезни. 

Различают классификацию ОЛБ по этиологическому фактору и по поглощенной дозе ИИ.
По этиологическому фактору выделяют следующие формы ОЛБ зависящие от:
• локализации источника облучения (внешнее, внутреннее, смешанное);
• распределения дозы облучения во времени (кратковременное, фракционированное, пролонгированное);
• геометрии облучения (равномерное, неравномерное, местное или локальное)
• вида излучения (гамма‑, рентгеновское‑, нейтронное‑, бетта‑, альфа‑облучение).

В нашей лекции мы в основном рассмотрим ОЛБ от внешнего, кратковременного, равномерного гамма‑облучения. И лишь частично коснемся особенностей течения других форм воздействия ИИ на организм человека.
В зависимости от поглощенной дозы выделяют следующие клинические формы ОЛБ:
• костно‑мозговая (поглощенная доза составляет 100‑600 рад или 1‑6 Гр);
• переходная форма (600‑1000 рад или 6‑10 Гр);
• кишечная форма (1000‑2000 рад или 10‑20 Гр);
• токсемическая форма 2000‑8000 рад или 20‑80 Гр);
• церебральная форма (более 8000 рад или более 80Гр)

Кроме этого выделяют первичную лучевую реакцию при которой ОЛБ не развивается, но в организме могут быть определены некоторые функциональные изменения. Это состояние вызывает поглощенная доза ИИ от 50 до 100 рад или 0,5‑1 Гр.
От поглощенной дозы ИИ зависит и степень тяжести ОЛБ.
I – легкая степень развивается при облучении организма в дозах от 1 до 2 Гр;
II – средняя степень – 2‑4 Гр;
III – тяжелая степень – 4‑6 Гр;
IV – крайне тяжелая степень ОЛБ, развивается при облучении ИИ в дозах более 6 Гр.
I‑III степени тяжести соответствуют костно‑мозговой форме ОЛБ, IV – крайне тяжелая степень соответствует другим клиническим формам.
Клинические проявления и степень тяжести острой лучевой болезни при равномерном или относительно равномерном облучении определяются суммарной дозой облучения и ее мощностью, видом излучений и индивидуальными особенностями организма. Наиболее важным фактором является доза облучения. По мере увеличения дозы закономерно изменяются клинические формы острой лучевой болезни.
Течение типичной костно‑мозговой формы ОЛБ характеризуется определенной цикличностью. Выделяют четыре периода. Первый – начальный период или период первичной реакции; второй – скрытый или период мнимого благополучия; третий – период разгара; четвертый – период восстановления, выздоровления, разрешения.
Первичная реакция  – комплекс симптомов, появляющихся уже в первые десять минут – часы после воздействия ионизирующего излучения. В механизме ее развития ведущую роль играют образующиеся во время облучения радиотоксины, которые воздействуют на интерорецепторы. У пораженных внезапно появляется тошнота и рвота, слабость, головная боль, головокружение, состояние возбуждения или угнетения и апатии, вялость, сонливость, жажда, сухость во рту. Иногда возникают боли в области сердца, в подложечной области, внизу живота. Рвота может быть однократной, повторной, многократной, неукротимой. Иногда развиваются поносы, тенезмы, парез желудка и кишечника. В тяжелых случаях слабость достигает состояния адинамии. При объективном обследовании выявляются различные вазомоторные реакции: гиперемия и гипергидроз кожи, тахикардия, повышение АД с последующей гипотонией. Температура повышается, может развиться острая сердечно‑сосудистая недостаточность. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфопения и наклонность к ретикулоцитозу. В костном мозге содержание миэлокариоцитов, эритробластов и число митозов несколько снижено, повышен цитолиз.
Рвота развивается в результате раздражения хеморецептивной триггерной зоны на дне IV желудочка продолговатого мозга биологически активными веществами. При сверхвысоких дозах излучений включаются рефлекторные механизмы за счет импульсации с рецепторов желудочно‑кишечного тракта.
Диагностика степеней тяжести ОЛБ в периоде первичной реакции основывается на степени выраженности и времени развития этих симптомов с учетом дозы облучения, поэтому их называют симптомами‑маркерами.
В результате развития первичной реакции снижается или утрачивается трудоспособность, человек при этом выходит из строя в ранние сроки после облучения.
Чем большую дозу получил пострадавший, тем быстрее развивается период первичной реакции, и тем длительнее он продолжается. При тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести у пострадавших оказывается недостаточным количество эндогенных тиолов обезвреживающих радиотоксины. В данном случае приходится прибегать не только к медикаментозному блокированию рвотных центров, но и к интенсивной дезинтоксикационной терапии.
С течением времени токсические вещества выводятся из организма или разрушаются. Постепенно улучшается состояние организма в целом. Наступает скрытый период  или период мнимого клинического благополучия. Однако при специальном обследовании обычно выявляются признаки прогрессирующих нарушений крови (лимфопения, лейкоцитоз сменяется лейкопенией с нейтропенией, снижается число ретикулоцитов, а со второй недели тромбоцитов, морфологические изменения в клетках крови, диспротеинемия, С‑реактивный белок), нервной и эндокринной систем (астения, вегитососудистая неустойчивость). На основании этих симптомов и длительности скрытого периода и диагностируется степень тяжести ОЛБ.
Нейтропения и тромбоцитопения достигают наибольшей выраженности к концу скрытого периода.
Чем большую дозу облучения получил пострадавший, тем более выраженные изменения развиваются в организме, тем короче продолжительность скрытого периода. И наоборот, чем меньшую дозу получили пострадавший, тем больше времени у медицинской службы на проведение различных манипуляций, в том числе оперативных вмешательств у лиц с комбинированными поражениями. Так как в периоде разгара, в связи с развитием геморрагического и инфекционного синдромов, проведение различных манипуляций и особенно оперативных вмешательств весьма проблематично.
К концу периода мнимого благополучия изменения в кроветворной ткани достигают максимума. Появляются в организме расстройства, приводящие к новому ухудшению состояния – начинается разгар заболевания . В этот период страдают все системы организма, что позволило выделить в этом периоде характерные синдромы: панцитопенический, геморрагический, общей интоксикации, кишечных расстройств, астенизации, сенсибилизации, инфекционный.
Главным звеном патогенеза являются нарушения кроветворения – этап, называемый панцитопеническим синдромом . Происходит уменьшение количества периферических клеток вследствие нарушения их продукции в органах кроветворения (костный мозг, лимфоузлы, селезенка). Число лейкоцитов и особенно нейтрофилов резко уменьшается. Значительно снижается количество тромбоцитов. В меньшей мере страдают эритроциты (если нет кровотечений). Снижение числа лейкоцитов до 1х10^9/л расценивается как агранулоцитоз. Костный мозг становится гипо– или апластичным.
На высоте заболевания нарушаются процессы свертывания крови вследствие снижения тромбоцитов в периферической крови, что обуславливает гемморрагический синдром . Наряду с этим происходит снижение резистентности сосудистой стенки вследствие повреждения эндотелия сосудов и повышения хрупкости сосудов. Имеет значение и повышение активности противосвертывающей системы крови. Проявляется геморрагический синдром кровоизлияниями: в кожу и подкожную клетчатку, в слизистые оболочки желудочно‑кишечного тракта, дыхательных, мочевыводящих путей, в мышцу сердца, в мозг и др. органы, и кровотечениями: из десен, носовыми, кишечными, желудочными, почечными, маточными. Провоцирующими моментами для появления кровоизлияний и кровотечений чаще всего служат механические воздействия на сосуды.
Синдром общей интоксикации  развивается вследствие нарушения клеточного метаболизма, гибели клеток в организме и активации микрофлоры. Токсемия усугубляет повреждения и препятствует восстановлению радиочувствительных тканей. Появление токсинов приводит к повышению температуры тела, а также к значительному ухудшению состояния.
Кишечный синдром  является результатом радиационного повреждения кишечного эпителия, кровоизлияний в слизистую оболочку. Клинически наблюдается анорексия и частый жидкий стул с примесью крови. Быстро развивается кахексия вследствие нарушения всасывания питательных веществ в организм из желудочно‑кишечного тракта и значительной потери жидкости.
Вследствие изменений иммунобиологической резистентности организма активируется экзо– и эндогенная микрофлора, что клинически проявляется в синдроме инфекционных осложнений. Снижение иммунобиологической резистентности организма происходит вследствие лейкопении, нарушения белкового обмена, значительного уменьшения продукции антител, подавления фагоцитоза, повышения проницаемости биологических барьеров. Наиболее частыми проявлениями инфекционных осложнений лучевой болезни являются: пневмония, ангина некротическая, энтериты, абсцессы, нагноение ран. Генерализация инфекции приводит к сепсису и часто к смертельному исходу. При бактериологическом исследовании крови и костного мозга чаще всего высевается кишечная палочка, стафилококк и стрептококк.
Трофические расстройства, возникающие вследствие нарушения кровоснабжения органов, тканей и нейрогуморальной регуляции, выражаются в обострении язвенных процессов в желудочно‑кишечном тракте, появлении трофических язв на кожных покровах, развитии сухой гангрены пальцев ног.
В результате прямого и опосредованного действия радиации на центральную нервную систему развивается астенический синдром. Он выражен сильно и держится длительно после нормализации функции органов и систем.
Вследствие поражения ИИ изменяется чувствительность организма к чужеродным белкам. Отмечается положительная реакция на различные аллергены. Любое воздействие, сопровождаемое повреждением ткани, приводит к развитию аллергической реакции с геморрагиями и отеком. Синдром сенсибилизации включает и явление аутоаллергии, т.е. повышенную реакцию на продукты распада собственных тканей.
По глубине и времени развития основных синдромов периода разгара можно судить о степени тяжести лучевой болезни.
При благоприятном исходе в дальнейшем наступает период восстановления или разрешения. Он начинается с нормализации кроветворения, повышается уровень лейкоцитов, тромбоцитов и появляются ретикулоциты в периферической крови. Нормализуется температура, постепенно нормализуются все функции организма. Однако еще в течение длительного времени остаются явления астенизации, нейроциркуляторной дистонии, лабильность гемодинамических и гематологических показателей. Длится этот период несколько месяцев, может затягиваться до одного года.
Так протекает типичная костномозговая форма острой лучевой болезни от кратковременного, равномерного, внешнего гамма‑облучения.
Несколько иначе течет ОЛБ, вызванная равномерным пролонгированным облучением. Пролонгированным облучением  называется непрерывное воздействие на организм ИИ с мощностью дозы 0,02 Гр/мин и менее.
В результате воздействия на организм ИИ малой мощности и наличием одновременно процессов постлучевого восстановления тканей, клиническая картина  имеет ряд отличий  по сравнению с кратковременным облучением. При пролонгированном воздействии возникают те же формы лучевой болезни, как и при кратковременном облучении. Однако начало первичной реакции может быть отсрочено, зависимость тяжести от дозы сохраняется. При пролонгированном (фракционированных) облучениях длительностью 10 суток и более возникает костно‑мозговая форма поражения с подострым течением I, II или III степени тяжести. Первичная реакция может отсутствовать. Период разгара растягивается во времени, более выражена анемия гипорегенеративного происхождения, восстановление замедлено. При возрастании длительности воздействия, доза вызывающая сходный синдром, оказывается выше, чем при одномоментном относительно равномерном облучении.
При облучении в дозах 4 Гр и более происходит значительное возрастание количества смертельных исходов.
В случае пролонгированного облучения организма ИИ радиопротекторы короткого типа действия неэффективны, в ряде случаев возможен и отрицательный эффект.
В боевой обстановке, как правило, лучевые поражения будут носить неравномерный характер из‑за прикрытия в момент облучения отдельных участков тела элементами фортификационных сооружений, техники, вооружения и т.п. При неравномерном облучении общие закономерности течения ОЛБ выражены менее отчетливо. Это связано с тем, что в экранированных частях тела остаются малоповрежденные радиочувствительные ткани, которые в периоде выздоровления способствуют более быстрому и полному восстановлению их функций. Поэтому может быть выздоровление даже при таких дозах, которые при равномерном облучении вызывают гибель людей. Локальность облучения приводит к тому, что в клинике ОЛБ на первый план выступают местные поражения отдельных органов и тканей.
При преимущественном облучении головы и тела  (если доза превышает 10‑15 Гр) первичная реакция сопровождается сильнейшей головной болью, быстро развиваются воспалительные процессы на кожных и слизистых покровах, тяжелые неврологические, офтальмологические изменения. Признаки угнетения кроветворения отсутствуют.
При облучении грудной клетки  в клинической картине будут преобладать симптомы нарушения сердечно‑сосудистой системы (боли, тахикардия, гипотония). Отмечается угнетение кроветворения в грудине, периферическая кровь не изменена, т.к. происходит компенсация за счет необлученных участков костного мозга (усиление кроветворения). Первичной реакции может не быть. Облучение живота  сопровождается выраженной первичной реакцией из‑за большой рефлексогенной зоны, выраженными воспалительными и дегенеративными изменениями органов брюшной полости (кишечник – сегментарный колит, энтерит, почки, мочевой пузырь). Сдвиги в крови незначительны и носят переходящий характер.
При локальном облучении конечностей  выражен гематологический синдром, различные степени тяжести радиационных поражений мышц и подкожных тканей.
Среди вариантов неравномерного облучения выделяют местные радиационные поражения. Местные лучевые поражения  кожи называют местной радиационной травмой, различной степени тяжести. При преимущественном поражении головы характерно развитие орофарингеального синдрома – поражение слизистых оболочек рта и носоглотки.
Сочетанные радиационные поражения  развиваются при одновременном воздействии внешнего гамма‑излучения и аппликации на кожу и слизистые оболочки или поступления внутрь организма радиоактивных продуктов деления. В большинстве случаев сочетанные поражения будут иметь место у личного состава при ведении боевых действий на радиоактивно зараженной местности.
Однако в этих случаях основной вклад в поражающую дозу все же будет вносить внешнее гамма‑облучение. Инкорпорация радиоактивными веществами и местные поражения кожных покровов будут лишь утяжелять течение острой лучевой болезни.
При инкорпорации РВ в значительных количествах  клиника лучевой болезни имеет существенные отличия:
1. Происходит первостепенное повреждение “входных ворот” радионуклидами с развитием соответствующей клинической картины (радиационно обусловленные ларингит, фарингит, энтероколит, бронхит, конъюнктивит и др.)
2. Постепенное развитие выраженных морфологических изменений в критических органах (щитовидной железе – по I131, в печени, почках, миокарде – по Се137, в костях и суставах – по Sr90, Рu239 и др), пик опухолевой активности 10‑25 лет.
3. Длительное течение связанное с периодом полураспада и периодом полувыведения радионуклидов из организма.
4. Возникновение осложнений в виде опухолей и системных заболеваний крови.
5. Более длительное, чем при лучевой болезни от пролонгированного облучения, сохранение нормальных показателей крови.
6. Менее определенный прогноз, чем при одинаковом по тяжести внешнем пролонгированном облучении.
7. Наличие радионуклидов в крови больных и в их выделениях, сопровождающееся облучением клеток крови, сосудов и выделительных органов.

Особенности биологического действия нейтронов 

Эти особенности проявляются, когда вклад нейтронов в дозу достигает 30% и более по среднетканевой дозе. При этом развивается ОЛБ частично напоминающая таковую при неравномерном гамма‑облучении.
Особенности развития клиники ОЛБ, вызванной нейтронным облучением, объясняется радом факторов. Для тканей тела проникающая способность нейтронов ядерного взрыва ниже, чем гамма‑излучения. Это создает условия неравномерного облучения костного мозга и кишечника. Проникающая способность нейтронов тесно связана с характером их взаимодействия с тканями. Попадая в ткани с большим содержанием воды они значительную часть энергии передают ядрам атомов водорода, в связи с чем замедляют скорость движения, и их проникающая способность снижается.
Сами нейтроны лишены электрического заряда и не ионизируют атомы и молекулы тканей, а передают им свою кинетическую энергию при соударении. Некоторые продукты такого взаимодействия являются разряженными частицами и обладают выраженной способностью вызывать ионизацию и возбуждение атомов и молекул среды. Поэтому нейтроны относят к косвенно ИИ.
При действии нейтронов в тканях богатых водой и ближайших к поверхности тела (мышцы, кишечник, печень, кожа) эффект нейтронов обусловлен главным образом воздействием протонов отдачи (Н). По причине быстрого ослабления потока нейтронов с увеличением глубины у крупных биообъектов начинает нарастать доля вторичного гамма‑облучения, образующегося при соударении и захвате слабоскоростных – тепловых нейтронов тяжелыми ядрами (костная ткань).
В результате поражение тканей происходит неравномерно. Основную энергию нейтроны отдают возбуждению протонов в мышцах, кишечнике, на поражение же костного мозга приходится всего лишь около 20% от дозы на поверхности тела, здесь основным фактором радиационного поражения организма становится уже вторичное гамма‑излучение, приводящие к его неравномерному поражению.
Особенности клиники ОЛБ при преимущественном вкладе в дозу облучения нейтронов :
1. Более выражена первичная реакция с частой рвотой в первые 3‑5 часов, глубокая адинамия;
2. Развитие на 2‑5 сутки выраженного кишечного синдрома в виде геморрагически‑некротического энтероколита, при дозах 2‑2,5 Гр.
3. Отсутствие видимого латентного периода у большинства облученных в связи с ранним развитием выраженной токсемии и кишечного синдрома.
4. Более раннее проявление разгара ОЛБ, чем при воздействии гамма‑облучения в близких дозах.
5. Обширные поражения слизистых оболочек с возникновением геморрагий и развитием язвенно‑некротических процессов;
6. Более раннее развитие лейкопении, но меньшая продолжительность агранулоцитоза.
7. Значительно более глубокая и длительная потеря массы тела.
8. Более медленное выздоровление, сопровождающееся выраженными дистрофическими процессами.
В заключение второго вопроса необходимо рассмотреть особенности поражения ионизирующей радиацией при авариях на ЯЭУ .
При действии личного состава и населения на местности загрязненной радионуклидами при разрушении ЯЭУ человек подвергается воздействию следующих факторов:
1. внешнего (дистанционного) гамма‑излучения, причем 50% дозы облучения получают от источников находящихся на расстоянии 15‑20 м, остальные 50% – до 200 м;
2. радионуклидов проникающих внутрь организма через органы дыхания, слизистые оболочки, желудочно‑кишечный тракт и кожу, при этом происходит поражение тканей гамма‑, бета– и альфа‑излучателями с коэффициентом ОБЭ – 1;1; 10‑20 соответственно;
3. бетта‑активных радионуклидов поражающих контактно кожу и слизистые оболочки.

Биологическая дозиметрия  

Понятие «биологическая дозиметрия» используется в настоящее время с некоторыми оговорками, в него вкладывается совокупность адекватных дозе излучения ранних, поддающихся метрологии постлучевых эффектов, а также соответствующих методик и приборного оснащения, обеспечивающего работу метода.
Однако далеко не все из имеющихся методов биологической дозиметрии могут быть использованы в интересах военно‑медицинской службы, за исключением клинической картины первичной реакции и исследований периферической крови. Более того, ни один из них полностью не отвечает требованиям военной медицины.
Дозиметрическая информация получаемая с помощью дозиметра ИД‑11 характеризуется достаточно высокой 90‑95% степенью информативности при различных степенях тяжести и видах лучевых поражений.
Сравнительная простота использования прибора, возможность получения данных в любые сроки после облучения, а также отсутствие элементов субъективности при снятии показателей позволяет считать индивидуальную дозиметрию основной как для проведения медицинской сортировки, так и для установления прогноза у пораженных.

3. Профилактика и принципы лечения ОЛБ. 

Для профилактики острых радиационных поражений необходимо соблюдать режим радиационной безопасности, который включает в себя радиационную разведку, радиометрический контроль, контроль облучения личного состава, защиту личного состава от ИИ и РВ.
За обеспечение радиационной безопасности в части отвечает командир совместно с начальником химической и медицинской службы. В мероприятиях по поддержанию радиационной безопасности принимает участие медицинская служба, особенно в районе развертывания ЭМЭ, где профилактика и лечение представляют собой сугубо медицинские мероприятия.

Характеристика средств и методов профилактики лучевых поражений,применяемых в войсках. 

Основными принципами защиты от поражения ИИ являются  :
• защита экранированием, при этом используются ИСЗ, техника, сооружения;
• защита временем, проводят расчет времени пребывания на РЗМ с определенными уровнями радиации, чтобы полученная во времени доза не превышала предельно допустимую;
• защита расстоянием, развертывание подразделений и проведение работ на возможном удалении от мощных ИИИ;
• медикаментозная защита – использование радиопротекторов йодида калия, феназепама, при необходимости – антидотов радионуклидов и средств длительно повышающих резистентность организма.

Для профилактики лучевых поражений применяются физические, химические и биологические методы.  
К химическим методам  относят применение фармакохимических средств. Поскольку свободные радикалы, обладая высокой химической активностью, оказывают основное поражающее действие, возникла мысль о возможности инактивировать свободные радикалы с помощью фармакохимических средств. Такие препараты были созданы и получили название радиопротекторов (protectio‑защищаю).
Работами ряда авторов (Патт, Бак) было установлено, что защитным действием обладают соединения, в состав которых должны входить тиоловые и аминовые группы. Так было получено первое радиозащитное средство – цистамин. Исследования отечественных ученых показали, что под влиянием цистамина устойчивость к облучению возрастает на 30‑50%. А вообще защитный эффект любого препарата можно выразить таким понятием как фактор уменьшения дозы (ФУД). ФУД – коэффициент, указывающий во сколько раз «снижается» доза под влиянием радиопротектора:
ФУД = ЛД50 с применением радиопротектора / ЛД50 равноэффективная без радиопротектора.
Для цистамина ФУД равен 1,1‑1,5.

Классификация и механизмы действия радиопротекторов.  

Существует несколько классификаций радиопротекторов. В большинстве из них взяты принципы химического строения препаратов или длительности их действия. В военной радиологии утвердилась классификация подразделяющая радиопротекторы по времени их защитного действия.

Радиопротекторы кратковременного действия.  
а) Сероазотосодержащие радиопротекторы. 
В эту группу входят цистамин, цистафос, гаммафос, цистеамин.
Табельным радиопротектором в настоящее время является цистамин (диаминодиэтилсульфид). Препарат находится в двух шестигранных малиновых пеналах в аптечке индивидуальной и в ряде других комплектов, по 6 таблеток 0,2 г. Цистамин и другие радиопротекторы этой группы пронимают за 40‑60 минут до контакта с ИИ, действие продолжается от 4 до 6 часов. Обычная доза цистамина гидрохлорида – 6 таблеток –1,2 г. В жарком (более 30°С) и высокогорном климате используют 4 таблетки (0,8 г). При необходимости препарат можно принять повторно через 4‑5 часов. ФУД цистамина при гамма‑излучении 1,5, при действии нейтронов 1,1. Более эффективен из этой группы гаммафос, при гамма‑нейтронном облучении его ФУД достигает 2‑2,5.
Механизм действия сероазотсодержащих радиопротекторов:
1. непосредственно воздействуют на возбужденные молекулы биосубстрата, в момент воздействия ИИ и нормализуют их физическое состояние путем восстановления электронного слоя;
2. временно, обратимо угнетают активные молекулы биосубстрата «защищая» их от поражения;
3. инактивируют образующиеся жирокислотные радикалы на стадии образования гидроперекисей, чем блокируют цепные реакции и существенно снижают количество радиотоксинов в лимфе;
4. связывают двухвалентные металлы – катализаторы окисления, что способствует обрыву реакций перекисного окисления;
5. усиливают дренажно‑детоксицирующую функцию лимфатической системы, что проявляется в увеличении лимфовыделения.

б) Биогенные амины. 
В эту группу входят мескамин – синтетический аналог серотонина, индралин (Б‑190‑В), нафтизин, препарат «С».
Индралин (Б‑190‑В) является табельным радиопротектором экстренного применения. Фуд при гамма‑нейтронном облучении достигает 1,3‑1,5. Препарат применяют в количестве 0,45 г (3 таблетки по 0,15 г) за 5‑10 минут до предполагаемого облучения, защитное действие продолжается в течение 1 часа.
Индралин является прямым альфа‑адреномиметиком. Механизм защиты препаратов этой группы связывают со спазмом сосудов и циркуляторными изменениями кровоснабжения в радиочувствительных органах и тканях, в результате чего развивается гипоксия, определяющая защиту этих тканей.
Биогенные амины уменьшают частоту хромосомных аббераций и тем самым риск образования опухолей.

Радиопротекторы пролонгированного действия.  
а) Препараты с эстрогенной активностью. 
Табельным препаратом входящим в эту группу является диэтилстильбестрол (ДЭС или РДД). ДЭС принимают внутрь в количестве 25 мг (1 таблетка по 0,025 г), за 1‑2 суток до возможного облучения, что приводит к повышению резистентности организма на 10‑14 суток. ФУД радиопротекторов этой группы составляет 1,2‑1,3.
В основе механизма защитного действия лежит состояние гиперэстрогенизма, которое определяет повышение резистентности фосфолипидов мембран к процессам свободно‑радикального окисления и повышает антиоксидантную активность лимфы в целом.
Следствием гиперэстрогенизма является:
1. Обратимое торможение пролиферативногой активности костного мозга, что обеспечивает меньшую его поражаемость в момент облучения и ускорение восстановления гемопоэза в последующем.
2. Как и цистамин, ДЭС усиливает дренажно‑детоксикационную функцию лимфатической системы, что проявляется увеличением лимфовыведения.
3. Оказывает влияние на функцию щитовидной железы и активирует инкреторную деятельность коры надпочечников что способствует ослаблению процессов пострадиационного катаболизма и интенсифицирует репарацию радиочувствительных тканей в связи с активацией биосинтетических процессов.
4. Стимулирует ретикулоэндотелиальную систему, что повышает резистентность организма к токсемии и бактериемии, развивающейся в период разгара ОЛБ.
Совместное использование цистамина и ДЭС обеспечивает более выраженный эффект в сравнении с тем, который развивается при применении этих радиопротекторов порознь.

б) Полисахариды, нуклеиновые кислоты и синтетические полимеры. 
Биологические механизмы, лежащие в основе высокомолекулярных соединений, связывают со способностью:
• стимулировать синтез нуклеиновых кислот;
• расселять в облученном организме молодые, способные к размножению клетки костного мозга;
• формировать новые и активировать сохранившиеся очаги кроветворения путем фиксации клеток костного мозга в пораженных кроветворных тканях.

Существуют еще биологические методы профилактики радиационных поражений направленные на длительное повышение резистентности организма к действию ИИ.
Первая группа – адаптогены растительного происхождения (экстракт элеутерокока, настойка лимонника, настойка женьшеня). Они повышают устойчивость организма ко многим неблагоприятным факторам, в том числе к действию ИИ. Принимают препараты этой группы за 10 суток до выхода на РЗМ, по 20‑30 капель за 30 минут до еды ежедневно. Оптимальный курс – 20 суток.
Вторая группа – поливитаминные и витаминокислотные комплексы (амитетравит, тетрафоливит, рибоксин). Принимают препараты за 5 суток до входа на РЗМ по 3 г, 2 раза в день после еды, ежедневно. Оптимальный курс 2 недели.
Третья группа – метаболиты – модификаторы обмена веществ – препарат янтарной кислоты –ЯНА. Препарат принимают в течении всего периода пребывания на РЗМ, по 1 таблетке растворенной в воде 2 раза в день до еды.
Четвертая группа – антиоксиданты (токоферол, пиридоксин, рибоксин, аскорбиновая кислота). Применяют в течение всего периода пребывания на РЗМ по обычным схемам.

Профилактика лучевых поражений при внутреннем заражении.  

Основные мероприятия при инкорпорации продуктов ядерного деления (ПЯД) должны быть направлены на ускорение их выведения из организма. Это достигается использованием средств и методов выведения ПЯД из желудочно‑кишечного тракта, дыхательных путей, крови и мест депонирования.
Для ускорения выведения ПЯД их желудочно‑кишечного тракта используется адсобар, ферроцин, полисурьмин, пентацин, тетацин кальция, вводимые внутрь по схеме.
С целью связывания ПЯД и ускорения их выведения из органов дыхания проводят ингаляции пентацина.
В качестве лечебно‑профилактического средства, блокирующего накопление в щитовидной железе радиоактивного йода (I131,133) используют йодистый калий. Препарат принимают до входа на РЗМ по 1 таблетке (0,125 г) ежедневно, в течение 3‑7 дней. Возможен прием препарата за 30‑40 минут до входа на РЗМ.
Адсобар  – сернокислый барий с развитой адсорбционной поверхностью снижает в 10‑30 раз всасывание из желудочно‑кишечного тракта изотопов стронция (Sr89,90) и бария (Ba140). Препарат применяют внутрь по 25 г на 200 мл воды ежедневно, в период пребывания на РЗМ.
Ферроцин  – сорбент‑комплексообразователь со структурой ячеек, соответствующей размеру атома цезия. Кроме цезия (Cs134,137) связывает радиоизотопы рубидия и телура. Препарат применяют внутрь по 1 г 2‑3 раза в сутки в течение 15‑20 дней.
Полисурьмин  – антидот контактного действия – сорбент усиливает выведение из организма радионуклидов стронция. Препарат применяют по 4 г на 200 мл воды ежедневно, в период пребывания на РЗМ.
Пентацин  – хелатообразователь, связывающий радиоземельные радионуклиды (Pu239,240; Ba140, продукты деления урана) силами ковалентных связей. При этом в значительной степени теряются специфические химические свойства радионулкидов. Прекращается взаимодействие с белками, нарушается их депонирование в органах, суставах и костях.
Препарат может применяться вовнутрь по 50 мл 5% р‑ра; в/в, в виде 5% р‑ра по 0,25‑1,5 г ежедневно или через день. На курс 20 инъекций. Ингаляционно – 10% р‑р по 0,1‑0,2 г в течение 20‑30 минут.
Тетацин кальция  связывает и ускоряет выведение из организма радионуклиды плутония и йода. Механизм действия аналогичен пентацину. Препарат применяют внутрь по 2 г 4 раза в день в период пребывания на РЗМ; после выхода из очага вводят в/в по 40 мл 5% р‑ра, 2 раза в сутки , в течение 30 дней.

Принципы лечения ОЛБ  

Лечение пораженных ИИ проводят в соответствии с общими принципами лечения заболеваний, но с учетом специфики этиологического фактора и последовательного развития патологических изменений в органах и тканях, а также компенсаторных и адаптационных возможностей организма.
В целом лечение должно быть направлено на предупреждение и лечение ведущих синдромов заболевания – общей интоксикации, в том числе первичной реакции, геморрагического, инфекционного, кишечного, астенического и других.

Профилактика и лечение первичной реакции.  

С целью профилактики первичной реакции  используются таблетированные формы – этаперазин, диметкарб, латран (ондасетрон).
Этаперезин – нейролептик с выраженным противорвотным действием. Предупреждает развитие рвоты при облучении в дозе до 4 Гр, при больших дозах может усугублять постлучевую адинамию.
Препарат табельный, входит в состав АИ (футляр голубого цвета) и другие комплекты, в тоблетках по 0,01 г (10 мг).
Принимают внутрь по 1 таблетке совместно с цистамином до облучения, или сразу после облучения, без цистамина. Продолжительность действия – 4‑5 часов.
Латран (ондасетрон)  – антиэметик из группы антагонистов серотонина. Селективно блокирует SHT3–рецепторы центральной и периферической нервной системы, в том числе в рвотных центрах головного мозга, в мозжечке, на блуждающем нерве, в стволе головного мозга и в верхних отделах желудочно‑кишечного тракта. Не вызывает седативного эффекта.
Препарат идет на смена этаперазину, прием аналогичен. Выпускается в таблетках по 0,004г (4 мг). На прием 2 таблетки (8мг) – продолжительность действия 8 часов.
С целью купирования первичной реакции  используются растворы латрана, диметпромида, динетрола, зофрама, диксафена.
Латран  –вводят в/м по 2‑4 мл 0,2% р‑ра (0,008‑0,016 мг), стойкий эффект развивается в течение 15 минут.
Диметпрамид  – нейролептик избирательно блокирующий рвотные центры. Эффективен при дозах до 20 Гр. Обладает седативным эффектом. Препарат вводят в/м по 1 мл 2% р‑ра.
Динитрол  – комплексный препарат, состоящий из холиноблокатора, дофаминолитика и стимулятора. Купирует рвоту и диарею. Эффективен в дозах до 50 Гр. Препарат вводят в/м по 1 мл.
Зофрам  – антиэметик нового поколения, избирательно блокирует рвотный центр, ЦНС не угнетает. Выпускается в ампулах по 1 мл. Вводят в/м и в/в по 1 мл до 2 раз в сутки.
Диксафен  – комплексный препарат состоящий из диметпрамида, кофеина и эфедрина. Снимает рвоту и адинамию при дозах облучения до 20 Гр. Эффект развивается через 10‑15 минут. Продолжительность действия до 5 часов.
Препарат выпускается в шприцах‑тюбиках и ампулах по 1 мл. Вводят в/м по 1 мл.

Лечение основных синдромов.  

В дальнейшем с целью борьбы с токсемией проводится лечение синдрома общей интоксикации, для купирования выраженных эмоциональных проявлений показано применение стресспротекторов – феназепам 1‑2 таблетки по 0.0005 г.
Синдром токсемии  характерен как для периода первичной реакции, так и для периода разгара. Лечение проводится в трех направлениях – предупреждение образования токсинов их обезвреживание, связывание и выведение из организма. Используют гемодез 250‑400 мл в/в, полидез 250‑450 мл, реополиглюкин, хлорид натрия 0,9% – 400‑600 мл или 5% р‑р глюкозы 400 мл. Диуретики – 10% р‑р манитола из расчета 1‑1,5 г на кг массы тела или 60‑80 мг лазикса в/в струйно. Хороший эффект дает гемосорбция и этеросорбция.
Геморрагический синдром  обусловлен резким снижением содержания в крови тромбоцитов и повышением проницаемости стенок сосудов. Лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление уровня тромбоцитов, укрепление стенок сосудов и борьбу с токсемией. Проводится переливание одногрупной крови по 300‑500 мл, тромбоцитарной массы по 100‑150 мл, ЭАКК – 5% р‑р в/в 3 раза в сутки, липомаис или эригем по 100 мл в/в ежедневно, амбен 1% р‑р по 5 мл 3 раза в сутки (угнетает фибринолиз).
Витамин К, витамины группы В, аскорбиновая кислота. Препараты обладающие антипротеолитическим действием –пантрипин.
Хорошим эффектом обладает дицинон – увеличивает количество тромбоцитов, снижает время кровотечения, понижает ломкость и проницаемость капилляров. Препарат вводят в/м по 2‑4 мл 3‑4 раза в день.
Препараты местного действия – гемостатическая губка, сухой тромбин, фибриновая пленка, полоскания 3% р‑ром перекиси водорода и др.
Инфекционный синдром  развивается в связи с резким снижением иммунологической резистентности организма и увеличением проницаемости в кровеносное русло как эндогенных, так и экзогенных микроорганизмов.
С целью профилактики инфекционного синдрома за 3‑5 дней до вероятного развития агранулоцитоза назначают оксациллин и ампициллин по 0,5 г или олететрин 0,2 г – внутрь 4 раза в сутки. С целью санации кишечника – внутрь малоадсорбируемые антибиотики (канамицин 3‑4 г в сутки).
При развитии агранулоцитоза или повышении температуры тела больных помещают в палату‑изолятор. Дозы антибиотиков повышают: оксициллин до 8г в сутки, ампициллин до 6 г в сутки, гентамицин 240 мг в сутки, пенициллин по 1млн. Ед 4 раза в сутки,стрептомицин 0,5 г 2 раза в сутки, нистатин по 8 млн в сутки, антистафиллококковая плазма, гамма‑глобулин, бисептол 1 г 3 раза в сутки. Бисептол‑480 в больших дозах обладает антифолиевым эффектом, что может осложниться мегалобластической анемией и тромбоцитопенией с повреждением хромосом. Это побочное действие устраняется назначением фолиевой кислоты по 6‑10 мг в сутки.
Кишечный синдром  обусловлен повреждением слизистой тонкого кишечника и активацией микрофлоры желудочно‑кишечного тракта. С целью стерилизации кишечника внутрь назначают канамицин по 4 г в сутки, ристомицин по 2 млн. Ед в сутки в комбинации с 2 млн. Ед нистатина в течение 5‑7 дней. В последующем рекомендуется назначение не всасывающихся антибиотиков по следующей схеме, до выхода из агранулоцитоза: в 150 мл воды растворяют 3‑4 г неомицина или канамицина, 1,5 г ристомицина, 1 г полимиксина М. Смесь этих препаратов принимают по 30 мл 5 раз в сутки, предварительно прополоскав ею рот и глотку, совместно с 1 млн. Ед нистатина.
Диета должна быть щадящей, богатой белками, витаминами. Для нормализации усвоения продуктов питания назначают панкреатин 0,5‑1 г 3 раза в сутки, мексазу по 2 драже 2 раза в сутки, фестал по 2 драже 3 раза в сутки.
При тяжелых повреждениях кишечника назначают парентеральное питание.
При развитии некротической энтеропатии  (гипертермия, боли в животе) назначают полное голодание, разрешается пить только кипяченую воду (нельзя пить соки, минеральную воду и другие напитки). Внутрь медикаменты не назначают, вводят все парентерально. Продолжительность голодания 7‑10 суток. Выход из голодания плавный, занимает примерно то же время.
Анемия и лейкемия  устраняются переливанием одногрупной крови по 400‑500 мл 3 раза в неделю, эритроцитарной массы по 300 мл в сутки до полной ликвидации анемии.
На современном этапе применяют гемостимулятор и усилитель пролиферации клеток – раствор натриевой соли ДНК – дезоксинат. Препарат вводят однократно в виде 5% р‑ра в/м или п/к по 15 мл (75 мг активного вещества). Количество лейкоцитов увеличивается в 1,8 – 5,2 раза. Препарат активен при ОЛБ II и III степени.
Одновременно со стимуляцией лейкопоэза, стимулируется тромбоцитопоэз, ускоряется пролиферация стволовых клеток костного мозга.
В периоде восстановления  назначают общеукрепляющие средства – заманиха, элеутеррокок, женьшень,витамины С,Р, гр. В, стимуляторы ЦНС типа секуренина, анаболические гормоны (неробол, ретаболил), богатая белками диета, больной постепенно переводится на общий режим.

Заключение  

Для организации сортировки пораженных и лечебно‑эвакуационных мероприятий в очаге ядерного поражения и на ЭМЭ необходимо четко знать механизм поражающего действия ИИ, патогенез основных радиационных синдромов, симптомы‑маркеры диагностики ОЛБ, основные методы защиты личного состава, в том числе медикаментозную профилактику и лечение основных синдромов развивающихся при острых радиационных поражениях. Это позволит при необходимости в значительной мере ослабить действие ИИ на личный состав, сохранить его боеспособность как в аварийных ситуациях, так и при возможных боевых действиях.

Литература  

1. Актуальные проблемы военной радиологии под ред. Нечаева Э.А.. М., Воениздат, ЦВМУ МО, 1991.
2. Бадюгин И.С. Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения. М., Воениздат, 1992.
3. Бадюгин И.С. Токсикология синтетических ядов. – Казань, 1974.
4. Бурназян А.А. Руководство по медицинским вопросам противорадиационной защиты. М., 1975.
5. Вредные вещества в промышленности. Под ред. Н.В. Лазарева, Э.Н. Левиновой, 1976.
6. Гембицкий Е.В. Владимиров В.Г. Военная радиология. – Л., 1985.
7. Гембицкий Е.В. Военно‑полевая терапия. – Л.: ВМедА, 1987.
8. Гогин Е.Е., Емельяненко В.М. и др. Сочетанные радиационные поражения. М., изд. “Известия”., 2000.
9. Голиков С.Н. Руководство по токсикологии отравляющих веществ. Медицина: М., 1972.
10. Головко А.И., Куценко С.А. и др. Экзотоксикология.‑С.‑Пб.‑1999.‑124 с.
11. Головко А.И., Шипов В.В., Гребенюк А.Н. и др. Токсикологические проблемы медицины катастроф. С.‑Пб.‑2000 г.
12. Забродский П.Ф. Иммунотропные свойства ядов и лекарственных веществ. – Саратов, изд. Саратовского мед ун‑та, 1998.
13. Забродский П.Ф., Шилохвостов Н.Г., Лужняк А.И., Зверев М.И. Неотложная помощь при отравлениях ядовитыми техническими жидкостями. Профилактика поражений. Хабаровск, 1985.
14. Ильин Л.А. Неотложная помощь при острых радиационных воздействиях. М., Атомиздат, 1976.
15. Инструкция по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений. М., Воениздат, 1978.
16. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть 2.‑М., Воениздат, 1993.
17. Инструкция по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией. М., Воениздат, 1983.
18. Климченко С.С. Особенности диагностики и лечения острых отравлений токсичными веществами химической этиологии. – Саратов, изд. Саратовского ВМедИ, 2002.
19. Климченко С.С. Особенности диагностики и лечения острых отравлений токсичными химическими веществами. – Саратов, изд‑во СарВМедИ, 2002 г.
20. Климченко С.С. Отравления психотропными средствами. ‑Саратов, изд‑во СарВмедИ, 2002.
21. Климченко С.С., Кажекин О.А. Токсические поражения органов и систем. Неотложная медицинская помощь и лечение основных патологических состояний при острых отравлениях. – Саратов, изд‑во СарВМедИ, 2001 г.
22. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. – М, Медицина, 1982, 1999.
23. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. – М.: Медицина, 1989.
24. Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Ивницкий Ю.Ю. Токсикология спиртов – СПб, 2001.
25. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цибулькин Э.К., Неженцев М.В. Клиническая токсикология детей и подростков. – С.‑Пб.: Интермедика, 1998.
26. Мокшин Е.А. Острые отравления техническими жидкостями. ‑Л., ВМедА, 1980.
27. Мурин М.Б., Куценко С.А. Некоторые проблемы военной токсикологии как науки и учебной дисциплины //Воен.‑мед. Журн.‑1998.‑№ 12.‑С. 1‑18.
28. Мясников В.В. Защита от оружия массового поражения. – М., Воениздат, 1989.
29. Приказ Зам. МО – НТВС № 63 от 14.06.89 г. О введении в действие инструкции по обращению с ЯТЖ в СА и ВМФ.
30. Профилактика, диагностика и лечение острых отравлений в войсках. Методические указания. – М.: Воениздат, 1983.
31. Резолюция I съезда токсикологов России //Токсикол. Вестник.‑1998.‑№ 6.‑С. 2‑5.
32. Саватеев Н.В. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. – Л., ВМедА, 1987.
33. Софронов Г.А., Румак В.С., Позняков С.П. и др. Медико‑биологические основы оценки опасности токсикантов. – СПб, М., 1999.
34. Тиунов Л.А., Кустов В.В. Токсикология окиси углерода. – М., Медицина,1980.
35. Указания по военной токсикологии. М., Воениздат, 1975.
36. Черкас А.И. Руководство по токсикологии отравляющих веществ. Киев, 1967.